Hinweise für die Benutzung
Anwendungsbereich
Zur Erfüllung der Vorgaben des § 301 SGB V sind allein die Kodes des hier vorliegenden Operationenschlüssels nach § 301 SGB zugrundezulegen. Diese Kodes bilden auch die Grundlage f�r die Zuordnung der Entgeltkataloge der Fallpauschalen und Sonderentgelte der Bundespflegesatzverordnung sowie f�r die Zuordnung der AR-DRGs. Über die Operationskodierung nach § 301 SGB V hinaus können Krankenhäuser andere (z.B. umfangreichere) Operationenschlüssel in eigener Verantwortung einsetzen.
Aufbau und Kodestruktur
Der Operationenschlüssel nach � 301 SGB V ist ein überwiegend numerischer, hierarchisch strukturierter Schlüssel. Er weist überwiegend einen 5-stelligen Differenzierungsgrad auf, bezogen auf die International Classification of Procedures in Medicine (ICPM) der WHO. Einige Kodes sind jedoch nur 4-stellig differenziert.
Es gibt folgende Hierarchieebenen:
- Kapitel
- Bereichsüberschriften
- 3-Steller
- 4-Steller
- 5-Steller
- 6-Steller
(siehe dazu auch die Abschnitte "Ein- und Ausschlußbemerkungen und Hinweise" sowie "Verwendete Begriffe und Symbole")
In einigen Kodebereichen wird eine alphanumerische Gliederungsstruktur verwendet, da die zur Verfügung stehenden 10 numerischen Untergliederungen für die erforderlichen Inhalte nicht ausreichend waren. Die alphanumerischen Notationen finden sich in der 4., 5. und 6. Stelle der Systematik.
Eine alphanumerische Angabe wurde ebenfalls für die Bezeichnung der Resteklassen "Sonstige Operationen" und "Nicht näher bezeichnete Operationen" gewählt. Dadurch war es möglich, zwei weitere numerische Positionen für fachspezifische Inhalte zu gewinnen. Die Position "x" beinhaltet dabei sonstige Operationen, die Position "y" nicht näher bezeichnete Operationen. Der vierstellige Kode "Andere Operationen..." ist als Platzhalter für spätere Erweiterungen durch Neuentwicklungen und bisher nicht berücksichtigte Operationen gedacht.
Die Textbeschreibung auf der 5. und 6. Gliederungsstelle wurde aus Gründen der Übersichtlichkeit verkürzt angegeben und enthält nur die wesentlichen Unterscheidungsmerkmale gegenüber der zugehörigen Textbeschreibung der jeweils übergeordneten Gliederungsstelle.
Reihenfolge und Besetzung der Kodes
Im vorliegenden Schlüssel sind nicht alle 4stelligen Kodepositionen besetzt. Auf ein "Aufrücken" der nachfolgenden Kodes wurde aus Gründen der Vergleichbarkeit zur ICPM der WHO verzichtet. Die freien Kodes stehen für ggf. später erforderliche Erweiterungen zur Verfügung.
Marker-Kodes
In dem kurzen Zeitrahmen zur Erstellung der Version 2.0 des OPS-301 war es nicht möglich, insbesondere die Dokumentationserfordernisse der nichtoperativen Fachgebiete in allen Fällen adäquat abzubilden. Um hier dennoch eine Kodiermöglichkeit zu schaffen, wurden auch für fachspezifische Prozeduren sogenannte Marker-Kodes eingeführt, die in der Regel nur 4-stellig differenziert sind. Diese Kodes bilden eine Grundstruktur für die Kodierung, die in weiteren Versionen des Prozedurenschlüssels verfeinert werden kann.
Topographische Gliederung
Der Operationenschlüssel nach § 301 SGB V weist eine topographisch-anatomische Gliederung auf. Auf eine fachgebietsbezogene Gliederung wurde verzichtet. Dies bedeutet, daß Eingriffe, die von mehreren Fachgebieten durchgeführt werden, unter dem jeweiligen Organkapitel zu finden sind. So wurden z.B. die kinderchirurgischen Prozeduren in die jeweiligen organbezogenen Kapitel integriert. Es gibt demnach keine altersbezogene Gliederung.
Abweichend zum Kapitel 5 Operationen sind die Kapitel 1, 8 und 9 des Prozedurenschlüssels nach dem Verfahren strukturiert.
Informationsgehalt eines Einzelkodes
Das bei der Entwicklung des OPS-301 gewählte Vorgehen der Abbildung eines Eingriffes möglichst mit einem Kode erweist sich nicht als sinnvoll, da es teilweise zu erheblichen Informationsverlusten führt. In der vorliegenden Version 2.0 des Schlüssels wurden deshalb einige vorhandene Komplexkodes gesperrt. Hier ist nunmehr die separate Kodierung aller durchgeführten Ma�nahmen erforderlich.
Mehrfachkodierung
In einigen Bereichen ist eine Kodierung von Operationen mit mehreren Kodes vorgesehen. Dies ist insbesondere für die Abbildung komplexer Eingriffe erforderlich. In diesen Fällen wurde ein Hinweis formuliert, der auf die gesonderte Kodierung von durchgeführten Teilmaßnahmen eines komplexen Eingriffes verweist.
Sofern mehrere Kodes zur Dokumentation eines kompletten Eingriffes erforderlich sind, ist der inhaltlich leitende Eingriff an erster Stelle zu dokumentieren. Die Versorgung von intraoperativen Komplikationen muß gesondert verschlüsselt werden.
Verwendung von Kodes f�r die maschinelle Beatmung
Die Dauer der maschinellen Beatmung muß zusätzlich zu den Kodes für die Intubation (8-70) oder die Tracheotomie (5-311, 5-312) mit dem Kode 8-718 kodiert werden.
Eingeschränkte Gültigkeit von Kodes
Bestimmte Kodes in den Kapiteln 1 und 8 des Prozedurenschlüssels bilden für ein spezifisches Patientenklientel bzw. f�r eine spezifische Altersgruppe ein Unterscheidungskriterium für die Zuordnung zu unterschiedlichen Fallgruppen der AR-DRGs. Diese Kodes sind deshalb mit einem Hinweis auf ihre eingeschränkte Anwendung versehen. Eine breite Anwendung dieser Kodes für den gesamten Krankenhausbereich hätte eine Überdokumentation zu Folge, die nicht sinnvoll ist.
Zusatzinformationen
Der Operationenschlüssel nach § 301 SGB V sieht vor, weitere ergänzende Angaben zu einer Operation zusätzlich zu kodieren. Für diese Angaben steht ein spezieller Bereich am Ende des Kapitels 5 zur Verfügung. Die Zusatzinformationen umfassen:
- Anwendung mikrochirurgischer Technik
(Unter einem mikrochirurgischen Eingriff werden Operationen verstanden, die mit Hilfe eines Mikroinstrumentariums und einer optischen Vergrößerung in entsprechender Operationstechnik unter maximaler Gewebeschonung durchgeführt werden.)
- Durchführung der Operation im Rahmen der Versorgung einer Mehrfachverletzung
(Dieser Zusatzkode ist nur für die Versorgung von Patienten anzuwenden, bei denen als Unfallfolge eine Mehrfachverletzung vorliegt, aber keine Lebensgefahr besteht.)
- Durchführung der Operation im Rahmen der Versorgung eines Polytraumas
(Dieser Zusatzkode ist nur für die Versorgung von Patienten anzuwenden, bei denen als Unfallfolge eine Verletzung mehrerer Organsysteme mit akuter Lebensgefahr besteht.)
- Anwendung von Lasertechnik
- Anwendung von minimalinvasiver Technik
- Anwendung eines Navigationssystems
- Anwendung von Robotertechnik
- Durchführung einer Reoperation
- Vorzeitiger Abbruch einer Operation
Die Zusatzkodes sind ergänzend zu verwenden, sofern die Information nicht schon im Kode selbst enthalten ist. Zusatzkodes dürfen nicht selbständig benutzt werden und sind nur in Kombination mit dem durchgeführten, inhaltlich leitenden Eingriff zulässig.
Ein- und Ausschlußbemerkungen und Hinweise
Zur korrekten Anwendung des Schlüssels wurden Hinweise, Ein- und Ausschlußbemerkungen formuliert. Diese befinden sich auf der jeweils höchstmöglichen Hierarchieebene.
Folgende Begriffe und Symbole werden dafür verwendet:
Einschlußbemerkungen ("Inkl.:")
Die Einschlußbemerkung dient der näheren Definition des Inhaltes der Klasse oder gibt Beispiele für die Zuordnung zu dieser Klasse.
Ausschlußbemerkungen ("Exkl.:")
Ausschlußbemerkungen weisen auf Maßnahmen hin, die einem anderen Kode der Klassifikation zuzuordnen sind. Der zutreffende Kode ist jeweils angegeben. Wenn eine Ausschlußbemerkung keine Kodeangabe enthält, ist die Prozedur, die ausgeschlossen wird, nicht Teil des amtlichen Schlüssels und somit keine Prozedur nach § 301 SGB V. Ausschlußkriterien wurden nicht angegeben, sofern der auszuschließende Inhalt in der unmittelbar nachfolgenden Kodeliste enthalten ist.
Hinweise ("Hinweis:")
Die aufgeführten Hinweise haben folgende Funktion:
- Anmerkung zur gesonderten Kodierung von Teilkomponenten einer komplexen Operation (siehe Abschnitt Mehrfachkodierung)
- Anmerkung zur zusätzlichen Kodierung von ergänzenden Angaben einer Operation
- Hinweis auf die gesonderte Kodierung des Zuganges
- Hinweise, wann dieser Kode verwendet werden kann
Listen
Listen wurden eingeführt, um für einen oder mehrere Kodes geltende einheitliche Untergliederungen in der 6. Stelle aus Gründen der Übersicht zusammenzufassen. Listen werden z.B. in folgenden Bereichen verwendet:
- Lokalisationsangaben für die Bezeichnung der Blutgefäße
- Bezeichnung von Knochen und Gelenken
- Angaben zu Zugängen, Verfahren oder Seitenlokalisationen
Auf die Gültigkeit einer Liste für einen Kode wird jeweils durch einen Hinweis aufmerksam gemacht. Listen gelten generell nur für die im Kode ausgewiesenen spezifischen Kodepositionen, nicht jedoch für die Resteklasse ".y Nicht näher bezeichnet".
Verwendete Begriffe und Symbole
Folgende Begriffe und Symbole werden verwendet:
Doppelstern "**"
Kodes mit Doppelstern (**) am linken Rand des jeweiligen Kodes kennzeichnen 5-Steller, bei denen für die Kodierung eine 6-stellige Untergliederung zu benutzen ist, die durch die Kombination des 5-Stellers mit einer Liste entsteht.
Runde Klammern "()"
Runde Klammern enthalten ergänzende Bezeichnungen oder Erläuterungen zu einer Prozedurenangabe. Diese Angaben können vorliegen, aber auch fehlen, ohne daß die Verschlüsselung dadurch beeinflußt wird.
Eckige Klammern "[]"
Eckige Klammern enthalten Synonyme und andere Schreibweisen zu einer Prozedurenangabe.
Verwendung von "und"
Der Begriff "und" im 3stelligen und 4stelligen Kode wird sowohl im Sinne von "und" als auch im Sinne von "oder" verwendet (z.B. bei der Aufzählung von Prozeduren wie "Inzision, Exzision und Destruktion..." oder bei der Aufzählung von Lokalisationen wie "...Naht eines Nerven und Nervenplexus".) Im 5-stelligen Kode wurde "und" im Sinne von "sowohl als auch", "oder" im Sinne von "entweder/oder" verwendet.
Verwendete Schreibweisen
Die Nomenklatur im vorliegenden Schlüssel lehnt sich an die deutsche Version der ICD an. Entsprechend werden Prozedurenangaben sowie Fachbezeichnungen der Anatomie in der Regel in deutscher Schreibweise angegeben. Sofern es sich um Fachbezeichnungen aus mehreren Wörtern oder um lateinische Termini technici handelt, wurde die lateinische Schreibweise verwendet. Trivialbezeichnungen sind in deutscher Schreibweise angegeben. Deutsch-lateinische Mischformen wurden nach Möglichkeit vermieden. Grundsätzlich wurde die im medizinischen Duden verwendete Schreibweise übernommen.