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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Interdisziplin�re kurzgefasste Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft

[Informationszentrum f�r Standards in der Onkologie - ISTO]

Federf�hrung: Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie (CAO)
der Deutschen Gesellschaft f�r Chirurgie und der Deutschen Krebsgesellschaft

Zitierbare Quelle:
- FORUM DKG (13), Dez. 1998, S. 674-676
- Grundlagen der Chirurgie G82, Beilage zu den Mitteilungen der Dt. Ges. f. Chirurgie Heft 1/1999
- Dt. Krebsgesellschaft (Hrsg.): Qualit�tssicherung in der Onkologie - Interdisziplin�re Leitlinien 1999: Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen. M�nchen; Bern; Wien; New York 1999, S. 177 ff

Gallenblasenkarzinom

 
Die klinischen Symptome sind unspezifisch und umfassen Oberbauchbeschwerden (~50 %), Ikterus (~50 %), Gewichtsverlust (~30 %), Anorexie (~20 %), �belkeit und Erbrechen (~20 %). Die Diagnose eines Gallenblasenkarzinoms ergibt sich nicht selten als Zufallsbefund nach Cholecystektomie wegen eines Gallensteinleidens.

1. Pr�operative Diagnostik

Notwendige Untersuchungen
Anamnese und klinische Untersuchung
Sonographie
Endoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERC) mit Stenteinlage bei Ikterus
Perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage (PTCD) bei erfolgloser ERC und bei zentral gelegenen Tumoren.
Leberfunktionsteste bei Ikterus

Im Einzelfall n�tzliche Untersuchungen
Spiral-Computertomographie oder Magnetresonanz-Cholangiogramm (MRC).
Weiterf�hrende Diagnostik des Magens, Duodenums oder Colons bei Verdacht auf Tumorbefall.

2. Pr�operative mikroskopische Diagnostik

Die diagnostischen M�glichkeiten bei Patienten mit Verdacht auf ein prim�res Karzinom der Gallenblase sind begrenzt. Bei gegebener Operabilit�t wird eine histologische Sicherung des Karzinoms ggf. intraoperativ vorgenommen.

3. Neoadjuvante Therapie

Studien zur neoadjuvanten Therapie bei Gallenblasenkarzinom liegen nicht vor.

4. Chirurgische Therapie mit kurativem Ansatz

Beim Carcinoma in situ (Tis), Mukosakarzinom und Prim�rtumor der Kategorie T1b (Infiltration der Muscularis) ist die Entfernung der Gallenblase ausreichend. Bei Tumoren der Kategorie T2 und mehr mu� die Resektion des Gallenblasenbettes mit einem ca. 3 cm breiten Saum angeschlossen werden oder eine anatomische Leberresektion (Resektion der Segmente IVb und V) mit Lymphadenektomie entlang des Ligamentum hepatoduodenale durchgef�hrt werden. Bei einem T3-Tumor kann eine Mitresektion des Ductus choledochus indiziert sein. Selten ist bei T3-Tumoren eine Hemihepatektomie m�glich und sinnvoll.

5. Intraoperative Schnellschnittdiagnostik

Sie sollte immer bei Verdacht auf Vorliegen eines Karzinoms erfolgen.

6. Vorgehen bei postoperativ nachgewiesenem Gallenblasenkarzinom

Die Cholecystektomie ist bei pr�invasivem Karzinom (Tis) und T1-Karzinom ausreichend, sonst Re-Operation entsprechend o.a. Vorgehen. Nach laparoskopischer Cholecystektomie sind die Trokarkan�le bei der Re-Operation zu exzidieren.

7. Postoperative pathohistologische Diagnostik

Die Prognose beim Karzinom der Gallenblase wird wesentlich von der anatomischen Ausbreitung bestimmt, wie sie in der TNM-Klassifikation [2] erfa�t wird. An die postoperative histologische Aufarbeitung sind deshalb folgende Minimalanforderungen zu stellen:

1. Histologische Typisierung und Grading der Tumoren nach den Richtlinien der WHO [1].
2. pT-Klassifikation nach den Richtlinien der UICC [2]. Hierbei ist besonders auf ein organ�berschreitendes Wachstum zu achten: Serosapenetration, Infiltration von Leber, Ligamentum hepatoduodenale, Omentum und extrahepatischen Galleng�ngen.
3. Vollst�ndigkeit der lokalen Tumorentfernung: Untersuchung der Resektionsfl�chen der Leber und des Absetzungsrandes am Ductus cysticus oder der extrahepatischen Galleng�nge, retroperitonealer Resektionsrand (lateraler Rand). Bestimmung des minimalen Abstandes zur Resektionsfl�che der Leber.
4. Beschreibung des makroskopischen Wachstumsverhaltens, z.B. polyp�s, solide, diffus-infiltrativ.
5. Der Status der region�ren Lymphknoten wird nach der pN-Klassifikation der UICC [2] beschrieben. In jedem Falle sollte die Zahl der untersuchten und der befallenen Lymphknoten angegeben werden. F�r eine verl��liche pN0-Diagnose ist die histologische Untersuchung von mindestens drei Lymphknoten erforderlich.

8. Adjuvante Therapie

Die Wirksamkeit adjuvanter Therapiema�nahmen bzw. einer postoperativen medikament�sen Tumortherapie ist bisher nicht erwiesen.

9. Palliative Therapie

Bei Beteiligung der intra- und extrahepatischen Galleng�nge k�nnen endoskopische und interventionell-radiologische Behandlungsverfahren zur Anwendung kommen. Im Einzelfall kann eine chirurgische extrahil�re Gallengangsableitung sinnvoll sein (s. Therapie der extrahepatischen Gallengangstumoren). Bei symptomatischen Patienten in gutem Allgemeinzustand kann eine Chemotherapie erwogen werden.

10. Tumorrezidiv bzw. Fernmetastasen

Beim lokalen Tumorrezidiv bringt eine erneute Resektion nur in Ausnahmef�llen Erfolg. Meist sind lediglich palliative Ma�nahmen m�glich. Das gleiche gilt f�r Karzinome mit Fernmetastasen. Bei symptomatischen Patienten in gutem Allgemeinzustand kann eine Chemotherapie erwogen werden.

11. Nachsorge

(s. Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft Nachsorge und Rehabilitation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren)

Eine verbindliche Empfehlung f�r die zeitliche und inhaltliche Struktur eines Nachsorgeprogramms kann nicht gegeben werden, da keine kontrollierten Untersuchungen vorliegen, die einen Einflu� eines Nachsorgeprogramms auf die Prognose der Patienten gezeigt haben. Die Nachbetreuung der Patienten sollte auf Anamnese und klinische Untersuchung beschr�nkt werden. Wenn sich hieraus ein Handlungsbedarf f�r weiterf�hrende Untersuchungen ergibt, so w�ren alle diejenigen Untersuchungen zu veranlassen, aus denen sich eine zu erwartende therapeutische Konsequenz ableiten l��t.

12. Rehabilitation

Der Auftrag der Rehabilitation ist die Sicherung bzw. Verbesserung der Lebensqualit�t des Betroffenen. Voraussetzung f�r die Einleitung sind ein definierter Rehabilitationsbedarf und die individuelle Rehabilitationsf�higkeit.

Literatur

Verfahren zur Konsensbildung

Erarbeitet von den Arbeitsgemeinschaften der Deutschen Krebsgesellschaft:

Chirurgische Arbeitsgemeinschaft f�r Onkologie (CAO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Internistische Onkologie (AIO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Radiologische Onkologie (ARO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Rehabilitation und Nachsorge (ARNS)

Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:

Prof. Dr. med. H.-D. Becker, T�bingen (CAO)
Prof. Dr. med. F. Borchard, D�sseldorf (Pathologie)
Prof. Dr. med. M. B�chler, Bern (CAO)
Prof. Dr. med. W. Dippold, Mainz (DGVS)
Prof. Dr. med. V. Eckardt, Wiesbaden (DGVS)
Prof. Dr. med. F.W. Eigler, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. H. Gabbert, D�sseldorf (Pathologie)
PD Dr. med. G. Grabenbauer, Erlangen (ARO)
Prof. Dr. med. P. Hermanek, Erlangen (ISTO, Pathologie)
Prof. Dr. med. D.K. Hossfeld, Hamburg (AIO)
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Dr. med. P. Kruck, Bad Kreuznach (ARNS)
Prof. Dr. med. H. J. Meyer, Solingen (CAO)
Prof. Dr. med. J. M�ller, Berlin (CAO)
Prof. Dr. med. R.-P. M�ller, K�ln (ARO)
Prof. Dr. med. P. Neuhaus, Berlin (CAO)
Frau Dr. med. F. Roelofsen, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. J. Scheele, Jena (CAO)
Prof. Dr. med. W. Stock, D�sseldorf (CAO)

Beratend haben mitgewirkt

Prof. Dr. med. P. Helmich, D�sseldorf (DEGAM)
Prof. Dr. med. W. Hohenberger, Erlangen (CAO)
Prof. Dr. med. Ch. Wittekind, Leipzig (Pathologie)


Deutsche Gesellschaft f�r H�matologie und Onkologie
Deutsche Gesellschaft f�r Innere Medizin
Deutsche Gesellschaft f�r Pathologie
Deutsche Gesellschaft f�r Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
Deutsche R�ntgengesellschaft
Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT)
AK Supportive Ma�nahmen der Deutschen Krebsgesellschaft

Koordination: Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Informationszentrum f�r Standards in der Onkologie (ISTO) der Deutschen Krebsgesellschaft
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Th. Junginger
Klinik und Poliklinik f�r Allgemein- und Abdominalchirurgie der Johannes Gutenberg Universit�t Mainz
Langenbeckstr. 1
55101 Mainz

Erstellungsdatum: 07. 09. 1998

Revision geplant: Januar 2000

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind Empfehlungen f�r �rztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschlie�lich �rztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind f�r �rzte unverbindlich und haben weder haftungsbegr�ndende noch haftungsbefreiende Wirkung.
Besonders bei der kurativen Behandlung maligner Erkrankungen sollten Abweichungen von den Leitlinien im Einzelfall begr�ndet sein.