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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Interdisziplin�re kurzgefasste Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft

[Informationszentrum f�r Standards in der Onkologie - ISTO]

Federf�hrung: Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie (CAO)
der Deutschen Gesellschaft f�r Chirurgie und der Deutschen Krebsgesellschaft

Zitierbare Quellen:
- Grundlagen der Chirurgie G 81, Beilage zu den Mitteilungen der Dt. Ges. f. Chirurgie Nr. 5, Dezember 1998
- FORUM DKG (13), Dez. 1998, S. 670-672
- Dt. Krebsgesellschaft (Hrsg.): Qualit�tssicherung in der Onkologie - Interdisziplin�re Leitlinien 1999: Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen. M�nchen; Bern; Wien; New York 1999, S. 164 ff

Lebermetastasen

1. Pr�operative Diagnostik

Anamnese und klinische Untersuchung
Die pr�operative Diagnostik betrifft den Prim�rtumorbereich, das Ausma� der hepatischen Metastasierung und extrahepatische Tumorabsiedlungen (s. Leitlinien Prim�rtumor).

Notwendige Untersuchungen der Leber
Sonographie Abdomen
Spiral-Computertomographie Abdomen

Magnetresonanztomographie (MRT) bei diskrepantem Befund der erstgenannten Untersuchungen und bei Kontrastmittelunvertr�glichkeit.

Im Einzelfall n�tzliche Untersuchungen
Tumormarker (abh�ngig vom Prim�rtumor)
Laparoskopie (bei fraglicher Operationsindikation).

2. Pr�operative mikroskopische Diagnostik

Nach kompletter bildgebender Diagnostik kann auf eine zytologisch-histologische Diagnostik verzichtet werden, wenn eine Resektion geplant ist. Dies gilt jedoch nicht bei unbekanntem Prim�rtumor. Bei beabsichtigter nicht-chirurgischer Behandlung ist eine vorherige zytologisch-histologische Diagnostik erforderlich, wenn nach Abschlu� der nicht invasiven Diagnostik eine erhebliche diagnostische Unsicherheit verbleibt und sich aus dem Biopsieergebnis eine direkte therapeutische Konsequenz ableitet. Die Materialgewinnung erfolgt vorzugsweise mit einer Nadelbiopsie (Menghini bis 1,2 mm), oder bei entsprechender Erfahrung des Untersuchers mit histologischer oder zytologischer Auswertung einer Feinnadelbiopsie (<= 1 mm).

3. Neoadjuvante Therapie

Der Effekt neoadjuvanter Therapieverfahren ist nicht belegt. Diese Verfahren sollen nur unter Studienbedingungen zur Anwendung kommen.

4. Operative Therapie mit kurativem Ziel

Die kurative Therapie erfordert die Resektion aller erkennbaren Metastasen im Gesunden. Ein Sicherheitsabstand von 1 cm sollte eingehalten werden. In Erg�nzung zur pr�operativen Diagnostik ist die intraoperative Sonographie zur nochmaligen �berpr�fung der Resektabilit�t und zur Festlegung des Resektionsverfahrens notwendig.

Eine Leberresektion ist unter dem Gesichtspunkt der Prognoseverbesserung nicht sinnvoll, wenn
a) der Tumor nicht im Gesunden (R0-Resektion) entfernt werden kann,
b) Lymphknotenmetastasen im Ligamentum hepatoduodenale vorliegen oder
c) extrahepatisches Tumorwachstum nachgewiesen wird.
Dies gilt nicht, wenn ein resektabler Prim�rtumor, ein resektables lokoregion�res Rezidiv oder einzelne resektable Lungenmetastasen vorliegen.

5. Postoperative pathohistologische Diagnostik

An die postoperative histologische Aufarbeitung sind folgende Minimalanforderungen zu stellen:

1. Histologische Typisierung und Grading der Metastasen nach den Richtlinien der WHO.
2. Anatomische Ausbreitung: Zahl der Metastasen, Lappenbefall (unilob�r, bilob�r), gr��ter Durchmesser der Metastase(n), Satelliten, Gef��invasion, Serosapenetration, Invasion von Nachbarorganen.
3. Vollst�ndigkeit der lokalen Tumorentfernung (Untersuchung der Resektionsfl�chen) zur Festlegung der R-Klassifikation. Bestimmung des minimalen Abstandes zwischen Tumor und Resektionsfl�che.
4. Im Falle einer vorausgegangenen Chemotherapie soll das Ausma� der Nekrosen angegeben werden.
5. Bei durchgef�hrter Lymphknotendissektion sollte die Zahl der untersuchten und befallenen Lymphknoten angegeben werden.

6. Adjuvante Therapie

Die adjuvante regionale Chemotherapie nach R0-Resektion von Lebermetastasen hat keinen �berlebensvorteil gezeigt. Die adjuvante systemische Chemotherapie und Immuntherapie sind in prospektiven Studien bisher nicht untersucht. Adjuvante Therapiema�nahmen sollen nur unter Studienbedingungen zur Anwendung kommen.

7. Sonstige Verfahren

Mit kurativem Ziel werden als konkurrierende Therapieverfahren die lokale Tumordestruktion durch Kryotherapie oder interstitielle Laserkoagulation erprobt. Fr�hergebnisse lassen eine Evaluierung dieser Techniken innerhalb von Studien sinnvoll erscheinen. Bei Patienten mit nicht resektablen Metastasen neuroendokriner Tumoren kann im Einzelfall eine Lebertransplantation indiziert sein.

8. Palliativma�nahmen

Die Indikation zu den verschiedenen Palliativma�nahmen wird vom Prim�rtumor mitbestimmt. 1. Bei inoperablen isolierten Metastasen colorektaler Karzinome ergab sich in randomisierten Studien nach regionaler Chemotherapie �ber ein Portsystem in ca. 40 bis 50 % und nach systemischer Chemotherapie in ca. 20 % eine Remission. In einer Metaanalyse konnte ein �berlebensgewinn durch regionale Chemotherapie nachgewiesen werden. Offen bleibt dabei, inwieweit beide Kollektive vergleichbar sind. Auch in Anbetracht der Komplikationsm�glichkeiten der regionalen Chemotherapie kann diese derzeit nicht als Standardverfahren gelten, sondern sollte nur in Studien Anwendung finden. Eine Laparotomie ausschlie�lich zur Einlage eines Katheters in die A. hepatica ist nur in Ausnahmef�llen gerechtfertigt.

Indikationen f�r die Anlage eines A. hepatica-Ports k�nnen Lebermetastasen sein, die sich intraoperativ als nicht resektabel erweisen oder die auf eine systemische Chemotherapie nicht ansprechen.

Voraussetzungen f�r die Anlage eines Portkatheters sind

• fehlende Resektabilit�t von Lebermetastasen
• das Fehlen extrahepatischer Tumormanifestationen
• Leberbefall unter 50 %
• normale Gef��architektur, die eine Perfusion beider Leberlappen erlaubt
• offene Pfortader, kein Aszites
• ausreichende Leberfunktion
• guter Allgemeinzustand des Patienten

M�gliche Dosierungen: s. Anlage.

Auch die intraarterielle Chemotherapie kann derzeit nicht als Standard gelten, sondern sollte nur in Studien Anwendung finden. Systemische Chemotherapie s. Leitlinien Kolonkarzinom

2. Zur Palliativbehandlung von Metastasen hormonaktiver Tumoren stehen neben supportiven Ma�nahmen medikament�se Verfahren zur Verf�gung. Bei medikament�s nicht beherrschbaren Symptomen kann ein operatives Debulking in Betracht gezogen werden. Alternativ stehen die Chemoembolisation oder eine perkutane Tumordestruktion (Laser, Alkoholinjektion) zur Verf�gung.

3. Zur Schmerzbehandlung (Leberkapselschmerz) ist erg�nzend zur systemischen Schmerztherapie die perkutane Bestrahlung zu erw�gen. Eine Radio-Chemotherapie ist nur in Studien vertretbar.

9. Nachsorge

(s. Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft Nachsorge und Rehabilitation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren)

Im Falle eines Tumorrezidivs in der Leber nach operativer Therapie von Metastasen eines kolorektalen Karzinoms ist bei ca. 20 % der Patienten eine nochmalige R0-Resektion m�glich mit einer 5-Jahres�berlebensrate von etwa 30 %. Auch bei begrenzter Lungenmetastasierung ist eine Resektion sinnvoll. Dies ist einer der wesentlichen Gr�nde f�r eine regelm��ige Nachsorge bei diesen Patienten (alle 6 Monate klinische Untersuchung, Sonographie Abdomen, R�ntgenuntersuchung Thorax, ggf. Tumormarker [s. Prim�rtumor])

Bei Patienten mit Metastasen nicht-kolorektaler Tumoren ist dies nicht der Fall, was die Notwendigkeit der Tumornachsorge bei Patienten mit derartigen Tumoren einschr�nkt.

10. Rehabilitation

Auftrag der Rehabilitation ist die Sicherung bzw. Verbesserung der Lebensqualit�t des Betroffenen. Voraussetzungen sind ein definierter Rehabilitationsbedarf und die individuelle Rehabilitationsf�higkeit.

Anlage

Regionale Chemotherapie bei inoperablen, isolierten Lebermetastasen colorektaler Karzinome

1.

Clinigan PR, Morris DL et al. 1996 5-FU 4 g kontinuierlich �ber 4 Tage i.a. Folins�ure 3x 15 mg �ber 4 Tage p.o. Wiederholung alle 2 Wochen Bei begrenzter extrahepatischer Tumormanifestation alternierend mit: 5-FU 375 mg/m2 i.v. Folins�ure 25 mg /m2 i.v.

2.

Arbeitsgemeinschaft Regionale Chemotherapie (ART) - Protokoll 5-FU 600 mg/m2 2-Stunden-Infusion i.a. Tag 1-5 Folins�ure 170 mg/m2 Kurzinfusion (15 Min) i.a. Tag 1-5 Wiederholung alle 3 - 4 Wochen

3.

Hochdosis 5-FU/Folins�uretherapie (mod. n. Ardalan) 5-FU 2200 mg/m2 24-Stunden-Infusion i.a. Folins�ure 500 mg/m2 2-Stunden-Infusion i.a. W�chentlich �ber 6 Wochen, 2 Wochen Therapiepause Therapiekontrolle: CT-Abd., R�-Thorax, Portkontrolle

Lorenz et al
Oncology 55 (1998) 53

Verfahren zur Konsensbildung

Erarbeitet von den Arbeitsgemeinschaften der Deutschen Krebsgesellschaft:

Chirurgische Arbeitsgemeinschaft f�r Onkologie (CAO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Internistische Onkologie (AIO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Radiologische Onkologie (ARO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Rehabilitation und Nachsorge (ARNS)

Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:

Prof. Dr. med. H.-D. Becker, T�bingen (CAO)
Prof. Dr. med. F. Borchard, D�sseldorf (Pathologie)
Prof. Dr. med. M. B�chler, Bern (CAO)
Prof. Dr. med. W. Dippold, Mainz (DGVS)
Prof. Dr. med. V. Eckardt, Wiesbaden (DGVS)
Prof. Dr. med. F.W. Eigler, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. H. Gabbert, D�sseldorf (Pathologie)
PD Dr. med. G. Grabenbauer, Erlangen (ARO)
Prof. Dr. med. P. Hermanek, Erlangen (ISTO, Pathologie)
Prof. Dr. med. D.K. Hossfeld, Hamburg (AIO)
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Dr. med. P. Kruck, Bad Kreuznach (ARNS)
Prof. Dr. med. H. J. Meyer, Solingen (CAO)
Prof. Dr. med. J. M�ller, Berlin (CAO)
Prof. Dr. med. R.-P. M�ller, K�ln (ARO)
Prof. Dr. med. P. Neuhaus, Berlin (CAO)
Frau Dr. med. F. Roelofsen, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. J. Scheele, Jena (CAO)
Prof. Dr. med. W. Stock, D�sseldorf (CAO)

Beratend haben mitgewirkt

Prof. Dr. med. P. Helmich, D�sseldorf (DEGAM)
Prof. Dr. med. W. Hohenberger, Erlangen (CAO)
Prof. Dr. med. Ch. Wittekind, Leipzig (Pathologie)


Deutsche Gesellschaft f�r H�matologie und Onkologie
Deutsche Gesellschaft f�r Innere Medizin
Deutsche Gesellschaft f�r Pathologie
Deutsche Gesellschaft f�r Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
Deutsche R�ntgengesellschaft
Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT)
AK Supportive Ma�nahmen der Deutschen Krebsgesellschaft

Koordination: Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Informationszentrum f�r Standards in der Onkologie (ISTO) der Deutschen Krebsgesellschaft
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Th. Junginger
Klinik und Poliklinik f�r Allgemein- und Abdominalchirurgie der Johannes Gutenberg Universit�t Mainz
Langenbeckstr. 1
55101 Mainz

Erstellungsdatum: 07. 09. 1998

Revision geplant: Januar 2000

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind Empfehlungen f�r �rztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschlie�lich �rztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind f�r �rzte unverbindlich und haben weder haftungsbegr�ndende noch haftungsbefreiende Wirkung.
Besonders bei der kurativen Behandlung maligner Erkrankungen sollten Abweichungen von den Leitlinien im Einzelfall begr�ndet sein.