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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 032/009 | Entwicklungsstufe: | 1 + IDA |
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Zitierbare Quellen:
- FORUM DKG (14) Heft 2/1999, S. 118-121
- Grundlagen der Chirurgie G75, Beilage zu den Mitteilungen der Dt. Ges. f. Chirurgie,
Heft 2/1997
- Dt. Krebsgesellschaft (Hrsg.): Qualit�tssicherung in der Onkologie - Interdisziplin�re
Leitlinien 1999: Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen. M�nchen; Bern; Wien; New
York 1999, S. 101 ff
Klinische Untersuchung (supraklavikul�re Lymphknotenvergr��erung, Aszites,
intraabdomineller Tumor)
Oesophago-Gastro-Duodenoskopie mit multiplen (5 bis 10) Biopsien
Sonographie des Abdomens und kleinen Beckens
R�.-Thoraxaufnahme in 2 Ebenen
Tumormarker (CA 72-4, Ca 19-9, CEA, Bestimmung mindestens eines Markers)
Im Einzelfall n�tzliche Untersuchungen
Doppelkontrastuntersuchung bei unklarem endoskopischen Befund, z.B. bei submuk�s
wachsendem Karzinom (Linitis plastica).
Endosonographie (Tiefeninfiltration, Lymphknotenmetastasen)
Computertomogramm Abdomen (bei unklarem sonographischen Befund, Verdacht auf Metastasen in
Leber, Ovarien u.a., Beurteilung des lokoregion�ren Tumorwachstums vor Chemotherapie
s.u.)
Computertomogramm Thorax (bei Verdacht auf Lungenmetastasen)
Laparoskopie (bei Verdacht auf Peritonealkarzinose, zur Beurteilung der Resektabilit�t
bei geplanter neoadjuvanter Therapie s.u.)
Patho-histologische Diagnostik [1,4]
Die pr�operative Biopsiediagnostik erfordert eine Differenzierung zwischen Karzinom und Lymphom. F�r die Abgrenzung undifferenzierter und kleinzelliger Karzinome von malignen Lymphomen sind immunhistologische Untersuchungen von Bedeutung. Bei Karzinomen ist an der pr�operativen Biopsie eine Differenzierung in intestinalen und diffusen Typ anzustreben. Entsprechend der WHO-Klassifikation sind Karzinome, die sowohl Strukturen eines Intestinaltyps als auch solche eines diffusen Typs zeigen, f�r klinische Zwecke als Karzinom vom diffusen Typ zu klassifizieren.
Bei einem klinisch als R0-resektabel erscheinenden Magenkarzinom ist eine pr�operative Chemotherapie nicht indiziert.
Beim lokal fortgeschrittenen, nicht sicher R0-resektabel erscheinenden Magenkarzinom wird eine pr�operative Chemotherapie gegen�ber der alleinigen operativen Therapie derzeit in Studien gepr�ft.
Beim lokal fortgeschrittenen, nicht resektablen Magenkarzinom gibt es Hinweise, da� durch pr�operative Chemotherapie sekund�r Resektabilit�t erreicht werden kann. Sofern die allgemeinen Voraussetzungen f�r eine Chemotherapie (Alter, Allgemein- und Ern�hrungszustand) gegeben sind, kann eine pr�operative Therapie mit dem Ziel des "down staging" und nachfolgender R0-Resektion versucht werden. Diese Therapie sollte unter kontrollierten Bedingungen an Tumorzentren erfolgen. Die Beurteilung der Resektabilit�t mu� laparoskopisch (durch einen Chirurgen) oder nach Laparotomie erfolgen.
F�r die kurative Behandlung des Magenkarzinoms ist das ad�quate onkologisch-chirurgische Vorgehen unbedingte Voraussetzung. Die chirurgische Therapie des Magenkarzinoms umfa�t die Tumorentfernung unter Einhaltung eines ad�quaten Sicherheitsabstandes (5 cm intestinaler Typ bzw. 8 cm diffuser Typ in situ gemessen) und die systematische Lymphadenektomie einschlie�lich der Resektion des gro�en und kleinen Netzes. Die Indikation zur Gastrektomie oder subtotalen Resektion soll sich nach der Tumorlokalisation, dem histomorphologischen Typ und der individuellen Risikobeurteilung richten. Beim diffusen Typ ist in der Regel eine Gastrektomie indiziert. Beim intestinalen Typ ist die subtotale Resektion bei Tumoren des unteren Magendrittels sowie bei Tumoren im mittleren Magendrittel der Gastrektomie gleichwertig, wenn ein oraler Sicherheitsabstand von 5 cm (in situ gemessen) einzuhalten ist.
Die systematische Lymphadenektomie soll die Ausr�umung des Kompartments I und II umfassen. Kompartment I soll mit dem Magen en bloc entfernt werden, da nur in diesem Falle der Pathologe die f�r die pN-Klassifikation erforderliche Entfernung etwaig befallener Lymphknoten an der kleinen und gro�en Kurvatur vom Tumorrand bestimmen kann.
Die Splenektomie mu� bei Durchf�hrung einer Gastrektomie nicht obligat erfolgen. Bei fortgeschrittenen Tumoren der oberen Magenh�lfte, vor allem bei Tumorsitz gro�kurvaturseitig oder bei Gesamtbefall des Magens, ist die Splenektomie notwendig. Bei subtotaler Resektion ergibt sich keine onkologisch begr�ndete Indikation f�r die Splenektomie.
Eine endoskopische Polypektomie, Mukosaresektion oder lokale Magenwandresektion ist als kurative Behandlung nur im Einzelfall vertretbar bei auf die Mukosa beschr�nktem gut- oder m��iggradig differenzierten Karzinom vom instestinalen Typ (G1, G2, low grade).
Die derzeit laufenden Studien zur intraoperativen Radiotherapie (IORT), intraperitonealen Chemotherapie und Behandlung mit aktivkohlegebundenem Mitomycin sind nicht abgeschlossen, so da� au�erhalb von Studien diese Behandlungsformen nicht indiziert sind.
Als Minimalanforderung f�r die Aufarbeitung von Tumorresektaten mit Magenkarzinom und die Dokumentation der pathohistologischen Befunde sollten die Empfehlungen der Deutschen Krebsgesellschaft gelten .(Anlage 1)
Ergibt sich postoperativ nach vermeintlicher R0-Resektion ein mikroskopischer Tumorrest (R1-Resektion), ist eine Nachresektion (R0-Resektion) anzustreben. Ist diese nicht m�glich, soll abgewartet werden und bei nachgewiesenem Tumorprogre� �ber die weitere Therapie entschieden werden.
Ma�nahmen nach R2-Resektion oder bei Magenkarzinom mit Fernmetastasen
Zur Behandlung dieser Patienten stehen operative Ma�nahmen, strahlen- und chemotherapeutische Behandlungen zur Verf�gung, wobei die Wahl abh�ngig von der bestehenden Symptomatik individuell erfolgt. Grunds�tzlich ist die Indikation zur Chemotherapie gegeben, wobei deren Einsatz ma�geblich durch den Allgemein- und Ern�hrungszustand bestimmt wird. Wegen des raschen Krankheitsverlaufes ist die Chemotherapie fr�hzeitig einzuleiten. F�r Patienten mit hochgradig eingeschr�nktem Allgemeinzustand (Karnofsky < 60 %) kommt eine zytostatische Therapie nicht in Frage.
Eine Strahlentherapie kann auch als lokal umschriebene Ma�nahme zur Schmerzbehandlung indiziert sein. Auf jeden Fall ist f�r eine ad�quate Schmerztherapie Sorge zu tragen.
Bisher konnte nicht belegt werden, da� eine adjuvante Chemotherapie nach R0-Resektion eines Magenkarzinoms die Prognose verbessert. Dies gilt derzeit f�r alle Subgruppen, so da� eine adjuvante Chemo- bzw. Radio-Chemotherapie nach R0-Resektion au�erhalb von Studien nicht begr�ndet ist.
Eine postoperative Chemo- oder Strahlentherapie gilt derzeit auch dann als adjuvant, wenn immunhistologisch isolierte Tumorzellen in Knochenmarksbiopsien oder Lymphknoten gefunden oder Tumorzellen zytologisch in Peritonealsp�lungen nachgewiesen werden, ohne da� sich ein Anhalt f�r sonstigen Residualtumor ergibt. Der Nachweis immunhistologisch isolierter Tumorzellen stellt keine Indikation f�r eine adjuvante Chemotherapie au�erhalb von Studien dar.
Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfr�herkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte symptomorientiert erfolgen und insbesondere Folgen des Organverlustes behandeln. Neu auftretenden Symptome sollten innerhalb von vier bis sechs Wochen abgekl�rt werden.
Erfolgte die Behandlung eines auf die Schleimhaut begrenzten Fr�hkarzinoms durch Polypektomie, Mukosektomie oder lokale Magenwandexzision, ist wegen des m�glicherweise erh�hten Rezidivrisikos und der M�glichkeit einer kurativen radikalen Reoperation eine gastroskopische �berwachung in sechsmonatigen Abst�nden f�r 3 Jahre zu empfehlen.
Eine strukturierte Nachsorge ist immer in Therapiestudien angezeigt.
Grundvoraussetzungen f�r die Rehabilitation sind das Vorliegen einer Rehabilitationsbed�rftigkeit, Rehabilitationsf�higkeit und Rehabilitationsbereitschaft. Bei gegebenen Voraussetzungen ist ein station�res Anschlu�heilverfahren in einer spezialisierten, m�glichst wohnortnahen Nachsorgeklinik (AHB-Klinik) zu empfehlen, u.a. zur intensiven di�tetischen Beratung und Behandlung der Postgastrektomiebeschwerden.
Manuell T�tige sind in ihrer Leistungsf�higkeit besonders von den Folgen der Postgastrektomiebeschwerden betroffen. T�tigkeiten in h�ufig wechselnder, stehender, b�ckender Stellung sind f�r Gastrektomierte wegen der Refluxgefahr oft nicht m�glich. Ggf. ist bei Gastrektomierten so fr�h wie m�glich eine Arbeitsplatzumsetzung anzustreben und - unter der Voraussetzung einer guten Prognose - eine berufliche Neuorientierung in Erw�gung zu ziehen. Bei magenresezierten Patienten ist bei der sozialmedizinischen Begutachtung von anderen Kriterien als bei gastrektomierten Patienten auszugehen.
Erarbeitet von den Arbeitsgemeinschaften der Deutschen Krebsgesellschaft:
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft f�r Onkologie (CAO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Internistische Onkologie (AIO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Radiologische Onkologie (ARO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Rehabilitation und Nachsorge (ARNS)
Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:
Prof. Dr. med. F. Borchard, Aschaffenburg (Pathologie)
Prof. Dr. med. F. W. Eigler, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. R. Engelhardt, Freiburg (AIO)
Prof. Dr. med. H. Frommhold, Freiburg (ARO)
Prof. Dr. med. G. Hartung, Mannheim (AIO)
Prof. Dr. med. P. Hermanek, Erlangen (ISTO, Pathologie)
Prof. Dr. med. D. K. Hossfeld, Hamburg (AIO)
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Prof. Dr. med. R. Kirchner, Koblenz (CAO)
Prof. Dr. med. E. D. Kreuser, Berlin (AIO)
Prof. Dr. med. H. J. Meyer, Solingen (CAO)
Prof. Dr. med. R.-P. M�ller, K�ln (ARO)
Prof. Dr. med. H. Pichlmaier, K�ln (CAO)
Prof. Dr. med. W. Quei�er, Mannheim (AIO)
Prof. Dr. med. P.M. Schlag, Berlin (CAO)
Prof. Dr. med. H. Wilke, Essen (AIO)
Beratend haben mitgewirkt:
Prof. Dr. med. H.G. Berger, Ulm (CAO)
Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT)
Deutsche Gesellschaft f�r Chirurgie
Deutsche Gesellschaft f�r H�matologie und Onkologie
Deutsche Gesellschaft f�r Innere Medizin
Deutsche Gesellschaft f�r Pathologie
Deutsche Gesellschaft f�r Radioonkologie
Deutsche Gesellschaft f�r Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
Deutsche R�ntgengesellschaft
Koordinator:
Prof. Dr. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Korrespondenzadresse:
Klinik und Poliklinik der Allgemein- und Abdominalchirurgie
der Johannes-Gutenberg-Universit�t
Langenbeckstra�e 1
55101 Mainz
Erstellungsdatum: November 1998
Revision geplant: Januar 2000
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind
Empfehlungen f�r �rztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern
ausschlie�lich �rztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die
"Leitlinien" sind f�r �rzte unverbindlich und haben weder haftungsbegr�ndende
noch haftungsbefreiende Wirkung.
Besonders bei der kurativen Behandlung maligner Erkrankungen sollten Abweichungen von den
Leitlinien im Einzelfall begr�ndet sein.