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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Interdisziplin�re kurzgefasste Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft

[Informationszentrum f�r Standards in der Onkologie - ISTO]

Federf�hrung: Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie (CAO)
der Deutschen Gesellschaft f�r Chirurgie und der Deutschen Krebsgesellschaft

Zitierbare Quellen:
- Grundlagen der Chirurgie G72, Beilage zu den Mitteilungen der Dt. Ges. f. Chirurgie, Heft 5/1996, Balingen 1996
- Forum Dt. Krebsgesellschaft (14) 2/1999, S. 114-117
- Dt. Krebsgesellschaft (Hrsg.): Qualit�tssicherung in der Onkologie - Interdisziplin�re Leitlinien 1999: Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen. M�nchen; Bern; Wien; New York 1999, S. 93 ff

Therapie des Oesophaguskarzinoms

1. Pr�operative Diagnostik und Tumorstaging F�r das therapeutische Vorgehen bedeutsam ist die Klassifikation der Oesophaguskarzinome:
   1. in suprabifurkale (einschlie�lich an der Bifurkation gelegene) und infrabifurkale Tumoren (ohne Bezug zum Tracheobronchialsystem)
   2. in auf die Oesophaguswand beschr�nkte (T1/T2) und lokal fortgeschrittene (T3/T4) Karzinome.

   Notwendige Untersuchungen

   Anamnese und klinische Untersuchung
   Oesophagus- und Magen-Darm-Passage (bei zervikalem Karzinom mit wasserl�slichem Kontrastmittel)
   R�ntgenthorax in 2 Ebenen
   Oesophago-Gastroskopie mit Biopsie des Tumors
   Spiral-Computertomographie Thorax
   Spiral-Computertomographie Abdomen

   Im Einzelfall n�tzliche Untersuchungen

   Endosonographie (wenn Unterscheidung zwischen T1, 2 und T3, 4 unklar)
   HNO-�rztliche Untersuchung bei zervikalem Tumor und Verdacht auf Recurrensparese
   Bronchoskopie (bei suprabifurkalem Tumor)
   Laparoskopie (bei infrabifurkalem Adenokarzinom)
   Sonographie/Computertomographie des Halses (bei suprabifurkalem Tumor)

   Pr�operative histologische Diagnostik

   Anhand von endoskopischen Zangenbiopsien sind zun�chst die Dignit�t und au�erdem wegen der typenspezifischen Therapie (s.u.) auch der Tumortyp (Plattenepithel- oder Adenokarzinom) und m�glichst auch der Differenzierungsgrad zu kl�ren. Sehr selten sind dar�ber hinaus auch prim�re oder eingewachsene kleinzellige Karzinome und - mittels Immunhistochemie - prim�re oder sekund�re Lymphome des Oesophagus abzugrenzen.
   Nach multimodaler Therapie erlauben nur positive Biopsie-Befunde einen R�ckschlu� auf den Tumorstatus, da die in tieferen Wandschichten persistierenden Tumorinseln an der Oberfl�che von einem normalen Plattenepithel reepithelisiert werden k�nnen, wodurch dann bioptisch ein Normalbefund vorget�uscht werden kann.
   Bei den hochgradigen Dysplasien des Barrett-Epithels, bei denen die Diagnostik am Resektat vielfach bereits invasive Adenokarzinome ergibt, sollte die Diagnose durch einen zweiten in der Dysplasiediagnostik erfahrenen Pathologen best�tigt werden.
   Da mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % eine karzinomat�se Entartung zu erwarten ist, ist bei Patienten mit schwerer Dysplasie, abh�ngig vom Operationsrisiko, die Resektion zu erw�gen. Bei hohem Operationsrisiko kann eine photodynamische Therapie erwogen werden.

2. Neoadjuvante (pr�operative) Therapie

   Die neoadjuvante (pr�operative) Radiotherapie des respektablen Oesophaguskarzinoms ist nicht zu empfehlen. Die neoadjuvante (pr�operative) kombinierte Radiochemotherapie ist bei Plattenepithelkarzinom prinzipiell wirksam. Sie sollte bei resektablem Tumor derzeit nur innerhalb klinischer Studien eingesetzt werden und wird vor allem bei suprabifurkalem und zervikalem Plattenepithelkarzinom angewandt (s. Abschnitt 3).

3. Chirurgische Therapie in kurativer Zielsetzung

   Das Risiko der operativen Therapie bei Patienten mit Oesophaguskarzinom ist in hohem Ma�e von der Erfahrung des Operateurs und der Institution abh�ngig, wad die Behandlung dieser Patienten in Zentren mit spezieller Erfahrung nahelegt. Entscheidend f�r die Indikation zur Operation sind die Beurteilung des Risikos des geplanten Eingriffs und die Absch�tzung der Wahrscheinlichkeit einer vollst�ndigen Tumorentfernung (R0-Resektion). Nur die R0-Resektion (radikale Tumorentfernung mit regionalem Lymphabflu�gebiet) beinhaltet im Vergleich zu Palliativma�nahmen eine Prognoseverbesserung.

   Suprabifurkales Oesophaguskarzinom
   

   Bei T1/T2 Tumoren ist die subtotale Oesophagusresektion mit abdominaler und mediastinaler (vermutlich auch zervikaler) Lymphadenektomie (3 Feld Dissektion) indiziert. Fortgeschrittene Tumoren (T3/T4) sind in Anbetracht ihres Bezugs zum Tracheobronchialsystem h�ufig lokoregional inoperabel. Sie sollten unter Studienbedingungen einer neoadjuvanten Strahlen-/Chemotherapie mit dem Ziel zugef�hrt werden, ein sog. Down-Staging zu erreichen und sekund�r die operative Therapie zu erm�glichen. Bei diesem Konzept ist mit einer Erh�hung des operativen Risikos zu rechnen

   Infrabifurkales Oesophaguskarzinom
   

   Bei T1/T2 Tumoren ist die subtotale Oesophagusresektion mit abdominaler und mediastinaler Lymphadenektomie (2-Feld-Dissektion) indiziert. Auch im fortgeschrittenen Tumorstadium kann dieses Vorgehen erfolgen, allerdings ist bei T4-Tumoren mit einem erh�hten Operationsrisiko und ung�nstiger Langzeitprognose zu rechnen. Neoadjuvante Therapiemodalit�ten sind derzeit in der Erprobung.

   Zervikales Oesophaguskarzinom
   

   Bez�glich des therapeutischen Vorgehens besteht kein Konsens. Studien >sind w�nschenswert.

   Operative Technik
   

   Thorakale Plattenepithelkarziome werden durch En-bloc-Resektion des intrathorakalen Oesophagus mit dem umgebenden Fett- und Bindegewebe einschlie�lich des Ductus thoracicus, ggfs. der Vena azygos und adh�renter Strukturen entfernt, am besten nach rechtsseitiger Thorakotomie. Die Speiser�hre wird kranial situationsabh�ngig entweder in H�he der Thoraxkuppe oder nach Freilegung am Hals reseziert. Die mediastinale und abdominelle Lymphadenektomie ist ein fester Bestandteil der Operation. Die abdominelle Lymphadenektomie umfa�t die proximale Resektion der kleinen Kurvatur des Magens und die Entfernung der z�liakalen und suprapankreatischen Lymphknoten (entsprechend Kompartment 2 bei Magenkarzinom).

   Die transmediastinale (stumpfe) Dissektion der Speiser�hre erf�llt nicht die Anspr�che an einen ad�quaten chirurgisch-onkologischen Eingriff, kann jedoch im Einzelfall unter besonderen Bedingungen indiziert sein (z.B. schwere Dysplasie, Verdacht auf Mukosakarzinom, hohes Risiko bei transthorakalem Vorgehen u.a.).

   Distale Adenokarzinome (Barrett-Karzinom) k�nnen sowohl transthorakal als auch durch die radikale transhiatale sogenannte 2-Feld Oesophagektomie mit ausreichender Radikalit�t behandelt werden. Die Lymphadenektomie im unteren hinteren Mediastinum ist notwendig und kann transhiatal erfolgen. Die abdominelle Lymphadenektomie entspricht dem Vorgehen bei intrathorakalem Plattenepithelkarziom.

   H�her gelegene Adenokarzinome werden wie Plattenepithelkarzinome operiert.

   Als Oesophagusersatz dient der zu einem Schlauchmagen umgeformte Magen oder, sofern dieser nicht geeignet ist, ein Kolonabschnitt. Eine Pyloroplastik ist nicht regelhaft indiziert.

   F�r minimal-invasive, thorakoskopische oder laparoskopische Operationsmethoden gibt es derzeit keinen gesicherten Platz bei der operativen Therapie mit kurativem Ziel (Internationale Konsensus Konferenz ISDE 1995). [2]

   Pathohistologische Diagnostik des Resektats
   

   Das Resektat sollte nach Abschlu� der Operation wegen der starken Schrumpfungsneigung aufgespannt werden und ohne Verz�gerung zum Pathologen gelangen. Der endg�ltige pathohistologische Befund sollte den Tumortyp und das Grading nach WHO, Angaben zur R-Klassifikation und die pTNM-Klassifikation nach UICC [4] einschlie�en. Die Anzahl der untersuchten und befallenen region�ren Lymphknoten sollte angegeben werden. Eine verl��liche Diagnose pN0 erfordert die histologische Untersuchung von mindestens 6 region�ren Lymphknoten [4]. Bisweilen kommt es nach multimodaler Therapie (besonders von Plattenepithelkarzinomen) zu einer weitgehenden Tumorregression. Die dann feststellbare Tumorausbreitung ist nach der UICC als ypTNM-Stadium zu klassifizieren.
   Beim Adenokarzinom des gastro�sophagealen �bergangs empfiehlt sich zur Sicherung eines Barrett-Karzinoms die Anfertigung einer Skizze bzw. einer Fotografie des fixierten Pr�parates und eine m�glichst genaue topografische Aufarbeitung unter Ber�cksichtigung des tubul�ren Oesophagus bzw. des Magens; dabei ist auf stehengebliebene Inseln der Barrett-Mukosa zu achten. Diffus-siegelringzellige Karzinome sind nach der UICC als in den Oesophagus eingewachsene Magenkarzinome zu klassifizieren [3].

4. Postoperative (adjuvante) Strahlen- und/oder Chemotherapie

   Die postoperative Strahlentherapie nach R0-Resektion von Plattenepithelkarzinomen vermindert die lokoregion�re Rezidivrate, ohne die �berlebensrate zu verbessern. Zur postoperativen adjuvanten Radiochemotherapie liegen keine Daten vor, die ihren Einsatz au�erhalb von Studien rechtfertigen. Liegt aufgrund der histologischen Beurteilung eine R0-Resektion vor, ist somit in der Regel keine weitere onkologische Therapie indiziert.
   Nach R1-Resektion suprabifurkaler Plattenepithelkarzinome kann durch Radiotherapie versucht werden, eine lokoregion�re Tumorprogression mit Einbeziehung des Tracheobronchialsystems zu vermeiden, allerdings besteht die Gefahr einer oesophagotrachealen Fistel. Es ist eine Gesamtreferenzdosis im ehemaligen Tumorbereich von 54 bis maximal 60 Gy bei Einzeldosen von 1,8 Gy t�glich zu empfehlen. Ein retrosternal hochgezogener Magen ist prim�r keine Kontraindikation f�r die postoperative Radiotherapie

5. Radiochemotherapie prim�r inoperabler Oesophaguskarzinome

   F�r die lokal fortgeschrittenen nicht R0-resektablen Karzinome des Oesophagus ist bei ausreichendem Allgemeinzustand des Patienten die kombinierte simultane Radiochemotherapie zu empfehlen. Es sollte eine Gesamtreferenzdosis von 60 - 63 Gy (1,8 Gy/fx, ICRU 50) simultan mit einer Zytostatikakombination (z.B. 5-Fluorouracil/Cisplatin) appliziert werden. Die endokavit�re Bestrahlung in Afterloadingtechnik kann als Boost eingesetzt werden. Bei guter Remission ist die M�glichkeit der operativen Therapie erneut zu �berpr�fen.

6. Palliativma�nahmen

   Zur Beseitigung der Schluckbeschwerden bei Patienten mit nicht resektablem Oesophaguskarzionom steht eine Reihe endoskopischer, interventioneller, chirurgischer und radiotherapeutischer Ma�nahmen zur Verf�gung, die situationsabh�ngig zur Anwendung kommen. Die intraluminale Bestrahlung in Afterloadingtechnik ist eine wenig belastende Therapie mit meist rascher Besserung bestehender Schluckbeschwerden. Bei starken thorakalen Schmerzen und/oder Kompression des Oesophaguslumens kann die kleinvolumige perkutane Radiotherapie mit 36 - 45 Gy als Palliativma�nahme eingesetzt werden. Bei Patienten mit Fernmetastasen eines Plattenepithelkarzinoms kann durch eine Cisplatin-5-Fluorouracil-Kombinationstherapie ein palliativer Effekt erzielt werden (Remissionsraten 30 bis 40 %). Bei Patienten mit Fernmetastasen eines Adenokarzinoms ist die Meinung �ber die geeignete Tumortherapie noch kontrovers.

7. Nachsorge [2]

   Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfr�herkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte daher symptomorientiert erfolgen und Aspekte der Lebensf�hrung einbeziehen. Ein strukturierte Tumornachsorge ist nur in Therapiestudien angezeigt.

8. Rehabilitation

   Station�re Rehabilitationsma�nahmen sollten ausschlie�lich in besonders erfahrenen Tumornachsorgekliniken durchgef�hrt werden, die mit der speziellen somatischen, psychischen, sozialen oder beruflichen Rehabilitationsbed�rftigkeit von Patienten mit Abdominaltumoren vertraut sind. F�r alkoholabh�ngige Patienten gibt es spezielle Krebsrehablilitationskliniken.
   Nicht nur bei den inoperablen, sondern auch bei potentiell kurativ behandelten Patienten ist von einem sehr hohen Grad der Behinderung (GdB) auszugehen. Er betr�gt mindestens 80 %, in der Regel 100 %. Manuell und k�rperlich belastende T�tigkeiten sind nur noch in Ausnahmef�llen m�glich.

Literatur

1. Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Gesellschaft f�r Chirurgie und Gesellschaft f�r Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (1998) Leitlinie Nachsorge und Rehabilitation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren. Dtsch �rztebl (im Druck)
2. Fumagilli U and Panel of Experts (1996) Resective surgery for cancer of the thoracic esophagus. Results of a Consensus Conference held et the VIth World Congress of the International Society for Diseases of the Esophagus. Dis Esoph 9, Suppl 1: 30 - 38
3. UICC (1993) TNM supplement 1993. A commentary on uniform use (Hermanek P, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds). Springer, Berlin Heidelberg New York
4. UICC (1997) TNM-Klassifikation maligner Tumoren. 5. Aufl. (Wittekind Ch, Wagner G, Hrsg.) Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo

Verfahren zur Konsensbildung

Erarbeitet von den Arbeitsgemeinschaften der Deutschen Krebsgesellschaft:
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft f�r Onkologie (CAO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Internistische Onkologie (AIO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Radiologische Onkologie (ARO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Rehabilitation und Nachsorge (ARNS)

Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:
Prof. Dr. med. F. Borchard, Aschaffenburg (Pathologie)
Prof. Dr. med. H. Delbr�ck, Wuppertal (ARNS)
Prof. Dr. med. F.W. Eigler, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. D.K. Hossfeld, Hamburg (AIO)
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Prof. Dr. med. H.J. Meyer, Solingen (CAO)
Prof. Dr. med. J.R. Siewert, M�nchen (CAO)
Prof. Dr. med. S. Staar, K�ln (ARO)
Prof. Dr. med. W. Stock, D�sseldorf (CAO)

Beratend haben mitgewirkt:
Prof. Dr. med. H.G. Beger, Ulm (CAO)
Prof. Dr. med. P. Hermanek, Erlangen (ISTO, Pathologie)
Prof. Dr. med. J. M�ller, Berlin (CAO)
Prof. Dr. med. R.-P. M�ller, K�ln (ARO)
Prof. Dr. med. W. Quei�er, Mannheim (AIO)
Prof. Dr. med. P.M. Schlag, Berlin (CAO)

Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT)
Deutsche Gesellschaft f�r Chirurgie
Deutsche Gesellschaft f�r H�matologie und Onkologie
Deutsche Gesellschaft f�r Innere Medizin
Deutsche Gesellschaft f�r Pathologie
Deutsche Gesellschaft f�r Radioonkologie
Deutsche Gesellschaft f�r Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
Deutsche R�ntgengesellschaft

Koordinator
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)

Korrenspondenzadresse:
Klinik und Poliklinik f�r Allgemein und Abdominalchirurgie
der Johannes-Gutenberg-Universit�t
Langenbeckstra�e 1
55101 Mainz

Erstellungsdatum: November 1998

Revision geplant: Januar 2000

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind Empfehlungen f�r �rztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschlie�lich �rztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind f�r �rzte unverbindlich und haben weder haftungsbegr�ndende noch haftungsbefreiende Wirkung.
Besonders bei der kurativen Behandlung maligner Erkrankungen sollten Abweichungen von den Leitlinien im Einzelfall begr�ndet sein.