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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Interdisziplin�re kurzgefasste Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft

[Informationszentrum f�r Standards in der Onkologie - ISTO]

Federf�hrung: Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie (CAO)
der Deutschen Gesellschaft f�r Chirurgie und der Deutschen Krebsgesellschaft

Zitierbare Quelle:
- FORUM Dt. Krebsges. (14) Heft 2/1999, S. 128-130
- Dt. Krebsgesellschaft (Hrsg.): Qualit�tssicherung in der Onkologie - Interdisziplin�re Leitlinien 1999: Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen. M�nchen; Bern; Wien; New York 1999, S. 156 ff

Prim�re Leberkarzinome

Unter den prim�ren Leberkarzinomen werden hepatozellul�re und cholangiozellul�re Karzinome (intrahepatische Cholangio-Karzinome) unterschieden. Bez�glich der Hepatoblastome wird auf die Standards der P�diatrischen Onkologie [1], bez�glich der Klatskintumoren auf die Leitlinien f�r Tumoren der extrahepatischen Gallenwege verwiesen.

1. Pr�therapeutische Diagnostik Notwendige Untersuchungen
   

   Anamnese und klinische Untersuchung, einschlie�lich Festlegung des Child-Pugh-Status
   Sonographie des Abdomens

   Bei therapeutischen Konsequenzen:
   

   Tumormarker AFP
   Hepatitisserologie
   Spiralcomputertomografie Adomen oder MRT mit geeignetem Kontrastmittel (z.B. superparamagnetische Eisenoxidpartikel)
   R�.-Thorax in 2 Ebenen

   Im Einzelfall n�tzliche Untersuchungen
   

   Duplex-Sonographie der Leber
   Angiographie bei unklarer Differentialdiagnose, insbesondere Regeneratknoten im zirrhotischen Lebergewebe.
   CT-Thorax bei unklarem R�ntgenbefund. (Nach Meinung der DGVS ist die CT-Untersuchung des Thorax obligat.)
   Gastroskopie / Colonoskopie bei unklarer Abgrenzung gegen�ber sekund�ren Lebertumoren.
   Laparoskopie bei fraglicher Operationsindikation.
   Weiter diagnostische Schritte, z.B. vor Lebertransplantation m�ssen individuell entschieden werden.

2. Pr�therapeutische mikroskopische Diagnostik

   Vor Einleitung einer Therapie ist die histologische Sicherung des Verdachts eines Leberkarzinoms in der Regel erforderlich. Die Materialgewinnung erfolgt vorzugsweise mit einer Nadelbiopsie (1,2 mm) oder bei entsprechender Erfahrung des Untersuchers mit histologischer oder zytologischer Auswertung durch eine Feinnadelbiopsie (<= 1 mm). Bei folgenden Konstellationen kann auf eine mikroskopische Diagnosesicherung verzichtet werden:

   1. Vor geplanter Operation (Resektion oder orthotope Lebertransplantation)
   2. Bei mutma�lichem Leberkarzinom, jedoch fehlender Option auf eine tumorspezifische Therapie
   3. Bei charakteristischen Befunden der bildgebenden Verfahren, ggf. in Kombination mit der AFP-Konstellation
3. Pr�operative (neoadjuvante) Therapie

   Die Wirksamkeit neoadjuvanter Ma�nahmen ist nicht belegt. Eine pr�operative intraarterielle Chemoembolisation wird derzeit in Studien �berpr�ft und sollte nur unter Studienbedingungen zur Anwendung kommen.

4. Operative Therapie mit kurativem Ziel

   Das Risiko der operativen Therapie bei Patienten mit Lebertumoren ist in hohem Ma�e von der Erfahrung des Operateurs und der Institution abh�ngig, was die Behandlung dieser Patienten in Zentren mit spezieller Erfahrung nahelegt.

   Eine kurative Therapie des hepatozellul�ren Karzinoms (HCC) erfordert in der Regel dessen Resektion im Gesunden mit einem Mindestabstand zum Tumorrand von 1 cm. Zur Kl�rung der genauen Tumorlage, der Uni- oder Multifokalit�t und der Beziehung zu den gro�en Gef��en ist eine intraoperative Ultraschalluntersuchung sinnvoll.

   Das operative Verfahren h�ngt davon ab, ob ein zirrhotischer Umbau vorliegt oder ob nicht. Bei hepatozellul�rem Karzinom ohne assoziierte Zirrhose kommen abh�ngig von der Tumorgr��e und -lage sowie der funktionellen Parenchymreserve anatomieorientierte Resektionen, periphere Resektion und Segmentresektionen oder Mehrsegmentektomien zur Anwendung. Ob im geeigneten Fall durch Bevorzugung ausgedehnter Resektionen (z.B. Hemihepatektomie) gegen�ber parenchymerhaltenden Eingriffen (z.B. periphere Resektion) eine Prognoseverbesserung erreichbar ist, ist derzeit nicht gekl�rt. Eine Lymphadenektomie mit Dissektion am Ligamentum hepatoduodenale ist f�r das Staging n�tzlich, der therapeutische Wert ist bislang nicht belegt.

   Fibrolamell�res Karzinom
   Die Prognose nach Resektion fibrolamell�rer Karzinome ist g�nstiger als bei anderen hepatozellul�ren Karzinomen. Meist treten fibrolamell�re Karzinome in nicht zirrhotischen Lebern und bei j�ngeren Patienten auf. Unklar ist derzeit, ob die fibrolamell�re Variante des hepatozellul�ren Karzinoms einen unabh�ngigen Parameter f�r eine g�nstige Prognose darstellt. Auch ist unklar, ob Einzelbeobachtungen von g�nstigen Langzeitverl�ufen nach Lebertransplantation bei Patienten mit fortgeschrittenem Tumor eine Ausweitung der Indikationsstellung zur Lebertransplantation rechtfertigen.

   Das chirurgische Vorgehen beim hepatozellul�ren Karzinom mit Zirrhose ist abh�ngig vom Stadium der Zirrhose und des Tumors. Prospektive Untersuchungen zur Lebertransplantation bei hepatozellul�rem Karzinom liegen nicht vor. Einige retrospektive Untersuchungen sprechen f�r g�nstige Ergebnisse nach Lebertransplantation in den Stadien UICC I und II. Bei Patienten, die diese Voraussetzungen erf�llen, bei denen aber allgemeine Kontraindikationen f�r eine Lebertransplantation vorliegen, ist das Risiko der Resektion gegen ein nicht operatives Vorgehen abzuw�gen. Das Ausma� der Resektion richtet sich nach der Lage und Gr��e des Tumors sowie der Leberparenchymreserve.

   Beim cholangiozellul�ren Karzinom gelten die gleichen chirurgischen Richtlinien wie beim hepatozellul�ren Karzinom, allerdings besteht keine Indikation zur Lebertransplantation.

5. Intra- und postoperative pathohistologische Diagnostik

   Vor einer Lebertransplantation ist ein Verdacht auf extrahepatische Tumormanifestation, insbesondere im Bereich der region�ren Lymphknoten, durch intraoperative Schnellschnittuntersuchung auszuschlie�en.

   An die postoperative histologische Aufarbeitung sind folgende Minimalanforderungen zu stellen:

   1. Klassifikation der Tumoren nach den Richtlinien der WHO [2]; ggf. unter Ber�cksichtigung spezifischer immunhistologischer Untersuchungen zur Differentialdiagnose von hepatozellul�rem vs. cholangiozellul�rem Karzinom.
   2. pT-Klassifikation nach den Richtlinien der UICC [3].
   3. Histopathologisches Grading (G1-G4) nach den Richtlinien der UICC
   4. Vollst�ndigkeit der lokalen Tumorentfernung (Untersuchung der Resektionsfl�chen) zur Festlegung der R-Klassifikation. Bestimmung des Abstandes zwischen Tumor und Resektionsfl�che.
   5. Bei durchgef�hrter Lymphknotendissektion erfolgt eine pN-Klassifikation nach UICC. Zur Festlegung von pN0 sollten bei der Lymphknotendissektion mindestens 3 Lymphknoten entfernt und histologisch untersucht werden. In jedem Fall sollte die Zahl der untersuchten und der befallenen Lymphknoten angegeben werden.
   6. Untersuchung des nicht-tumor�sen Lebergewebes, insbesondere auch bez�glich zugrundeliegender prognose- und therapierelevanter Erkrankungen (z.B. Virushepatitis, H�mochromatose).
6. Adjuvante Therapie

   Die Wirksamkeit adjuvanter Therapiema�nahmen ist nicht belegt.

7. Palliativma�nahmen

   Bei fehlenden verfahrensspezifischen Kontraindikationen und einem Karnofsky-Index >60% stehen f�r die Palliativbehandlung u.a. perkutane Verfahren, wie z. B. die perkutane Ethanolininjektion (PEI), transarterielle Verfahren, wie z. B. die transarterielle Chemoembolisation (TACE), die chirurgische Resektion oder systemische medikament�se Ans�tze zur Verf�gung. Therapiewahl, Kombination der einzelnen Verfahren und auch Zeitpunkt des Therapiebeginns sind in der palliativen Situation offen. Die Wirksamkeit lokaler Verfahren sollte mit geeigneten Methoden �berpr�ft werden. Hierf�r liegen jedoch keine standardisierten Protokolle vor. Au�erdem ist auf jeden Fall f�r eine ad�quate Schmerztherapie Sorge zu tragen.

   7.1 Lokoregion�re Therapieverfahren
   Bei nicht kurativ operablen Patienten mit auf die Leber begrenztem Tumor k�nnen transarterielle Verfahren wie die TACE und/oder perkutane Verfahren wie die PEI durchgef�hrt werden. F�r perkutane und transarterielle Verfahren ist ein �berlebensvorteil von behandelten Patienten gegen�ber unbehandelten Patienten durch randomisierte Studien nicht belegt. Patienten, die einer solchen Behandlung unterzogen werden, sollten daher kontrollierten Studien zugef�hrt werden. Weitere transarterielle Therapieverfahren werden zur Zeit erprobt.

   Mit der PEI werden die g�nstigsten Ergebnisse bei Solit�rtumoren -<= 3 cm erzielt. Vor allem bei kleinen Tumoren (<= 3cm) und Leberzirrhose mit Child-Pugh-Stadium A wurde nach unkontrollierten Studien im Vergleich zu historischen Kontrollen ein �berlebensvorteil durch PEI-Behandlung gezeigt. Die Rezidivh�ufigkeit nach PEI ist vergleichbar zu der nach Resektion. In der Regel wird 95 %iger Alkohol unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle injiziert. Die injizierte Ethanolmenge, Zahl der Injektionen und Abst�nde zwischen den Injektionen sind nicht standardisiert.
   Der TACE kann bei nicht operablen HCC und bei f�r die PEI nicht zug�nglichen oder weniger geeigneten HCC (z. B. > 5 cm, > 3 Herde) durchgef�hrt werden. Kontraindikationen sind in der Regel eine vorbestehende Leberzirrhose im Child-Pugh-Stadium C, die komplette Pfortaderthrombose und massiver Aszites. Die Zusammensetzung des Embolisats und die Applikationsart sind nicht standardisiert.

   7.2. Systemische Therapieverfahren
   Die bewertung der bisherigen Untersuchungen zur Wirksamkeit einer systemischen Chemotherapie und einer chemohormonellen Tumortherapie (z. B. mit Tamoxifen) ist kontrovers. Jedenfalls besteht aber �bereinstimmung dar�ber, da� systematische Therapieverfahren m�glichst innerhalb von Studien zur Anwendung kommen sollen.

8. Nachsorge

   Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfr�herkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Bei wenigen Patienten mit Rezidiven k�nnen eine Re-Resektion, eine Lebertransplantation oder eine Resektion einzelner Lungenmetastasen den Krankheitsverlauf g�nstig beeinflussen. Aus diesem Grunde sollten als Minimalprogramm alle 6 Monate eine klinische Untersuchung, eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens, eine Tumormarkerbestimmung (AFP) sowie eine R�ntgenuntersuchung des Thorax durchgef�hrt werden.

9. Rehabilitation

   Ziel der Rehabilitation ist die Sicherung und ggf. Verbesserung der Lebensqualit�t des Patienten. Der Rehabilitationsbedarf ist �u�erst variabel und abh�ngig von der Genese der Grunderkrankung, dem pr�therapeutischen Status des Patienten, dem gew�hlten Therapieverfahren und dem posttherapeutischen Verlauf.

Literatur

Verfahren zur Konsensbildung

Erarbeitet von den Arbeitsgemeinschaften der Deutschen Krebsgesellschaft:
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft f�r Onkologie (CAO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Internistische Onkologie (AIO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Radiologische Onkologie (ARO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Rehabilitation und Nachsorge (ARNS)

Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:
Prof. Dr. med. H.-D. Becker, T�bingen (CAO)
Prof. Dr. med. F. Borchard, Aschaffenburg (Pathologie)
Prof. Dr. med. M. B�chler, Bern (CAO)
Prof. Dr. med. W. Dippold, Mainz (DGVS)
Prof. Dr. med. V. Eckardt, Wiesbaden (DGVS)
Prof. Dr. med. F.W. Eigler, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. H. Gabbert, D�sseldorf (Pathologie)
Prof. Dr. med. G. Grabenbauer, Erlangen (ARO)
Prof. Dr. med. P. Hermanek, Erlangen (ISTO, Pathologie)
Prof. Dr. med. D.K. Hossfeld, Hamburg (AIO)
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Dr. med. P. Kruck, Bad Kreuznach (ARNS)
Prof. Dr. med. H.J. Meyer, Solingen (CAO)
Prof. Dr. med. J. M�ller, Berlin (CAO)
Prof. Dr. med. R.-P. M�ller, K�ln (ARO)
Prof. Dr. med. P. Neuhaus, Berlin (CAO)
Frau Dr. med. F. Roelofsen, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. J. Scheele, Jena (CAO)
Prof. Dr. med. W. Stock, D�sseldorf (CAO)

Beratend haben mitgewirkt:
Prof. Dr. med. P. Helmich, D�sseldorf (DEGAM)
Prof. Dr. med. Ch. Wittekind, Leipzig (Pathologie)

Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT)
AK Supportive Ma�nahmen der Deutschen Krebsgesellschaft
Deutsche Gesellschaft f�r H�matologie und Onkologie
Deutsche Gesellschaft f�r Innere Medizin
Deutsche Gesellschaft f�r Pathologie
Deutsche Gesellschaft f�r Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
Deutsche R�ntgengesellschaft

Koordination:
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Informationszentrum f�r Standards in der Onkologie (ISTO) der Deutschen Krebsgesellschaft
Korrenspondenzadresse:
Prof. Dr. med. Th. Junginger
Klinik und Poliklinik f�r Allgemein und Abdominalchirurgie
der Johannes-Gutenberg-Universit�t
Langenbeckstra�e 1
55101 Mainz

Erstellungsdatum: November 1998

Revision geplant: Januar 2000

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind Empfehlungen f�r �rztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschlie�lich �rztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind f�r �rzte unverbindlich und haben weder haftungsbegr�ndende noch haftungsbefreiende Wirkung.
Besonders bei der kurativen Behandlung maligner Erkrankungen sollten Abweichungen von den Leitlinien im Einzelfall begr�ndet sein.