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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Interdisziplin�re kurzgefasste Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft

[Informationszentrum f�r Standards in der Onkologie - ISTO]

Federf�hrung: Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie (CAO)
der Deutschen Gesellschaft f�r Chirurgie und der Deutschen Krebsgesellschaft

Zitierbare Quelle: Grundlagen der Chirurgie G70, Beilage zu den Mitteilungen der Dt. - Ges. f. Chirurgie, Heft 3/1996, Balingen 1996
- Forum Dt. Krebsgesellschaft (14) 2/1999, S. 108-113
- Dt. Krebsgesellschaft (Hrsg.): Qualit�tssicherung in der Onkologie - Interdisziplin�re Leitlinien 1999: Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen. M�nchen; Bern; Wien; New York 1999, S. 80 ff

Therapie maligner Schilddr�sentumoren

1. Diagnostik vor Prim�reingriff Notwendige Untersuchungen
   • Anamnese und klinischer Untersuchung
   • Sonografie Hals
   • Szintigrafie (�blicherweise Tc-99m-Szintigraphie zur Beurteilung der endokrinen Aktivit�t)
   • Schilddr�senfunktionsparameter
   • R�ntgen Thorax in 2 Ebenen
   • Stimmbandbeweglichkeit
   • Serumkalzium

   Erg�nzende Untersuchungen

   • Feinnadelpunktion (s.u.)
   • Calcitonin im Serum, CEA
   • Halslymphknotenexstirpation
   • Abkl�rung MEN (Multiple endokrine Neoplasie) II Syndrom (Nebenniere? Nebenschilddr�se?)
   • MRT oder CT, ggf. Oesophagus-Breischluck, Trachea-Zielaufnahmen bei Verdacht auf organ�bergreifendes Wachstum

   Pr�operative morphologische Diagnostik
   

   W�nschenswert ist die Feinnadelpunktion, die mit hoher Sensitivit�t die Unterscheidung zwischen benignen und malignen kalten Knoten der Schilddr�se und unter Umst�nden auch bereits eine spezifische Tumorklassifikation (z. B. papill�res Karzinom) erlaubt. Ein negativer Befund schlie�t ein Karzinom nicht aus. Dies gilt insbesondere f�r follikul�re Tumoren (follikul�res Adenom versus follikul�res Karzinom), deren Dignit�t zytologisch nicht bestimmbar ist. Aus diesem Grund beschr�nkt sich die zytologische Diagnostik hierbei auf die Feststellung einer "follikul�ren Neoplasie", ein Befund, der in aller Regel die operative Aufkl�rung zur Konsequenz hat.

2. Prim�rtherapie Regeleingriff ist die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion.

   Sie ist indiziert bei:

   1. Papill�rem Karzinom mit einem Durchmesser von mehr als 1 cm (ab T2) sowie multifokalem papill�rem Karzinom jeder Gr��e (jedes T mit Zusatz b)
   2. Follikul�rem Karzinom
   3. Medull�rem Karzinom
   4. Undifferenziertem Karzinom, sofern kein organ�berschreitendes Wachstum vorliegt (s. u.)

   Ausnahmen

   1. Bei solit�rem, papill�rem Karzinom mit einem gr��ten Durchmesser von 1 cm oder weniger (pT1a) und fehlendem Hinweis auf Lymphknotenmetastasen ist die Lobektomie oder Hemithyreoidektomie onkologisch ad�quat.
   2. Bei nach beidseitiger subtotaler Schilddr�senresektion zuf�llig gefundenem solit�rem papill�ren Karzinom bis 1 cm (pT1a) ist eine Nachoperation nicht erforderlich, sofern der Tumor im Gesunden reseziert ist und keine Hinweise auf Lymphknotenmetastasen bestehen.
   3. Bei gekapseltem follikul�rem Karzinom mit einem Gr��endurchmesser von 1 cm oder weniger (pT1a), das postoperativ nach Lobektomie oder subtotaler Resektion nachgewiesen wird, ist es vertretbar, auf die Entfernung der restlichen Schilddr�se zu verzichten.

   Lymphknotendissektion

   Das Lymphablaufgebiet der Schilddr�se kann in ein zentrales, laterales und mediastinales Kompartiment unterteilt werden. Das zentrale Kompartiment umfa�t die Lymphknotengruppen Nr. 1, 2 und 8, das laterale die Lymphknotengruppen Nr. 3 - 7 ([4], Abb. 1).

   Zentrale Lymphknoten: Nr. 1, 2 und 8 Laterale Lymphknoten: Nr. 3 - 7 Bei der zentralen Lymphknotendissektion werden nur die Lymphknoten der Gruppe Nr. 8 entfernt.  Aus UICC (1993) TNM-Supplement 1993 A commentary on uniform use (Hermanek P, Henson DE, Hutter RVP, Sobin LH, eds) Springer, Berlin - Heidelberg - New York - Tokyo

   1. Zentrale Lymphknotendissektion

      Die Thyreoidektomie wegen eines Karzinoms schlie�t die zentrale Lymphknotendissektion ein. Dabei werden die perithyreoidalen, pr�laryngealen und pr�trachealen Isthmus-nahen Lymphknoten (Nr. 8) entfernt; die submentalen (Nr. 1) und submandibul�ren (Nr. 2) Lymphknoten werden nicht prophylaktisch entfernt.

   2. Laterale Lymphknotendissektion
      • Papill�res und follikulares Karzinom
        

        Bei palpablen oder sonografisch verd�chtigen lateralen Halslymphknoten erfolgt die systematische, ipsilaterale, ggf. auch kontralaterale Dissektion der lateralen Halslymphknoten.
        Wegen der H�ufigkeit von Lymphknotenmetastasen bei fortgeschrittenem differenzierten Karzinom (T3/4) (65 - 90 %) [3] wird von manchen Autoren [2] die prinzipielle ipsilaterale Lymphknotendissektion unabh�ngig vom Palpations- und Sonografiebefund empfohlen.

      • Medull�res Karzinom

        Bei sporadischem medull�ren Karzinom erfolgt obligat die ipsilaterale, bei famili�rem Karzinom die beidseitige systematische laterale Halslymphknotendissektion.
        Ausnahme:
        Bei allein durch Genscreening identifizierten Patienten erfolgt lediglich die Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion.

   3. Mediastinale Lymphknotendissektion

      Die mediastinale Lymphknotendissektion erfolgt individuell, abh�ngig von der vorliegenden Situation und umfa�t die oberen tracheooesophagealen Lymphknoten und den Thymus mit den anliegenden Lymphknoten (anteriore mediastinale Lymphknoten).

   Multiviszerale Eingriffe

   Bei Invasion von Nachbarstrukturen durch differenzierte Schilddr�senkarzinome kann eine Mitresektion indiziert sein, wenn hierdurch eine vollst�ndige Tumorentfernung (R0-Resektion) erreichbar wird (Oesophagus, Trachea, Gef��e).
   Bei organ�bergreifendem undifferenzierten Karzinom sollte nach histologischer Sicherung der Diagnose eine multimodale Therapie erfolgen (s. u.)

   Intraoperative Schnellschnittdiagnostik

   • a) Follikul�re Neoplasien
     Die intraoperative "Unterscheidung" follikul�res Adenom versus follikul�res Karzinom setzt den definitiven Nachweis eines Kapseldurchbruchs und/oder einer Gef��invasion voraus.

     Da dieser Nachweis h�ufig erst nach kompletter Aufarbeitung der follikul�ren Tumoren im Paraffinschnitt gelingt, mu� die endg�ltige Dignit�tsbestimmung follikul�rer Tumoren auch im Schnellschnitt h�ufig offenbleiben.

   • b) Nicht-follikul�re Tumoren
     Die Dignit�tsbestimmung und Klassifizierung nicht-follikul�rer Schilddr�sentumoren ist im Schnellschnitt in aller Regel unproblematisch; dennoch k�nnen sich differentialdiagnostische Probleme ergeben, die zus�tzliche immunhistologische Untersuchungen notwendig machen und damit erst postoperativ erfolgen k�nnen. Dies betrifft unter anderem die Abgrenzung niedrig differenzierter Follikelzellkarzinome gegen�ber malignen Lymphomen und medull�ren Karzinomen oder die Abgrenzung hellzelliger Schilddr�senkarzinome von Metastasen eines klarzelligen Nierenzellkarzinoms.

   Postoperative patho-histologische Diagnostik

   Vom Alter und von einzelnen klinischen Parametern abgesehen wird die Prognose maligner Schilddr�sentumoren im wesentlichen von histomorphologischen Parametern bestimmt. An die postoperative histologische Aufarbeitung sind deshalb folgende Minimalanforderungen zu stellen:

   1. Klassifizierung der Tumoren nach den Richtlinien der WHO, gegebenenfalls unter Einbeziehung spezifischer immunhistologischer Untersuchungen.
   2. pT-Klassifikation nach den Richtlinien der UICC [5]. Hierbei kommt unter prognostischen wie auch therapeutischen Gesichtspunkten dem organ�berschreitendem Tumorwachstum eine besondere Bedeutung zu, so da� diese Frage bei der Aufarbeitung bzw. histopathologischen Beurteilung besonders ber�cksichtigt werden mu�. Stets ist nach Multifokalit�t durch eine ausreichend repr�sentative Aufbereitung des Operationspr�parates zu fahnden.
   3. Vollst�ndigkeit der lokalen Tumorentfernung (Untersuchung der Resektionsfl�chen) zur Festlegung der R-Klassifikation.
   4. Beschreibung des Wachstumsverhaltens, wobei zwischen minimal invasiven (gekapselten) Tumoren und grob invasiven (nicht-gekapselten) Tumoren unterschieden werden soll.
   5. Unter diagnostischen und therapeutischen Aspekten ebenfalls wichtig ist der Tumorzelltyp, da sich gezeigt hat, da� sowohl oxyphile wie auch hellzellige Karzinome beziehungsweise deren gleichartig differenzierte Metastasen keine oder nur eine deutlich reduzierte Radiojodspeicherung aufweisen. Eine entsprechende Subtypisierung der differenzierten Karzinome ist deshalb vorzunehmen. Der Begriff des H�rthle-Zell-Tumors bzw. -Karzinoms soll entsprechend den Richtlinien der WHO-Klassifikation nicht mehr gebraucht werden.
   6. Die prognostische Relevanz eines Gradings differenzierter Schilddr�senkarzinome ist nach wie vor umstritten und geh�rt zur Zeit nicht zum Standard einer histopathologischen Beurteilung.
   7. Bei durchgef�hrter Lymphknotendissektion erfolgt eine pN-Klassifikation nach UICC. Die Lymphknoten sind getrennt nach zentralem, lateralem und mediastinalem Kompartiment zu untersuchen und die Zahl der jeweils untersuchten und befallenen Lymphknoten anzugeben. Eine verl��liche pN0-Diagnose erfordert die histologische Untersuchung von mindestens 6 region�ren Lymphknoten [5].
3. Radiojodtherapie

   Die Radiojodtherapie ist bei allen papill�ren und follikul�ren Karzinomen nach Thyreoidektomie mit oder ohne laterale Lymphknotendissektion 4 - 6 Wochen nach Operation (Anstieg des basalen TSH Spiegels �ber 30 mE/l, d.h. zwischenzeitlich keine Levothyroxin-Medikation) indiziert. Eine Radiojodtherapie ist nicht erforderlich bei papill�rem Karzinom pT1a nach eingeschr�nkter radikaler Operation und nicht angezeigt bei medull�rem Karzinom und undifferenziertem Karzinom.

   Ziel der Radiojodtherapie nach totaler Thyreoidektomie ist neben der Ablation von evtl. noch vorhandenem restlichen Schilddr�sengewebe (z. B. Lobus pyramidalis) der Nachweis bzw. Ausschlu� von speichernden Metastasen. Hierzu werden Standardaktivit�ten zwischen 2,5 und 5 GBq 131-J verabreicht. Alternativ wird hierzu empfohlen, zuvor ein Ganzk�rperszintigramm mit 0,5 bis 1,0 GBq 131-J durchzuf�hren und die Ablationstherapie nur anzuschlie�en, wenn Restschilddr�sengewebe nachzuweisen ist. Diese erfolgt dann nach individueller Berechnung, wobei die Herddosis mehr als 500 Gy betragen soll.

   Nach unvollst�ndiger Schilddr�senentfernung wegen eines differenzierten Karzinoms ist vor Einsatz der Radiojodtherapie individuell �ber einen Wiederholungseingriff zu entscheiden.

4. Perkutane Strahlentherapie

   Eine perkutane Strahlentherapie ist indiziert

   1. nach Thyreoidektomie eines auf die Schilddr�se beschr�nkten undifferenzierten Karzinoms;
   2. nach Verbleiben eines mikroskopischen oder makroskopischen Tumorrests (R1 oder R2 Resektion) eines differenzierten Schilddr�senkarzinoms, wenn die operative Entfernung (Reoperation) und/oder eine Ausschaltung mit Radiojod nicht m�glich sind.
      In der Regel wird eine Referenzdosis von 50 - 60 Gy im Bereich der regionalen Lymphabflu�wege und 60 - 66 Gy im prim�ren Tumorausbreitungsgebiet, dem sog. "Schildr�senbett" verabreicht. Der obere Dosiswert gilt bei makroskopischen Tumorrest im jeweiligen Zielvolumen.

   Adjuvante perkutane Strahlentherapie
   Nach R0-Resektion und ad�quater Radiojodtherapie differenzierter Karzinome ist in der Regel eine adjuvante perkutane Strahlentherapie nicht erforderlich. Sollte sie in Studien erwogen werden, ist ein negativer szintigrafischer Befund Voraussetzung.
   Nach operativer Therapie des medull�ren Karzinoms ist die Wirksamkeit einer adjuvanten perkutanen Strahlentherapie nicht erwiesen.

   Prim�re Non-Hodgkin-Lymphome der Schilddr�se
   Prim�re Non-Hodgkin-Lymphome der Schilddr�se werden nach histologischer Sicherung einer perkutanen Strahlentherapie in kurativer Zielsetzung zugef�hrt.
   Hier werden 36 - 40 Gy bei Lymphomen mit niedrigem Malignit�tsgrad und 46 - 50 Gy bei solchen mit hohem Malignit�tsgrad im Zielvolumen verabreicht.

5. Nachsorge

   Medikament�se Therapie
   Bei papill�rem und follikul�rem Karzinom erfolgt die Gabe von Levothyroxin in TSH-suppressiver Dosierung (basaler TSH-Spiegel 0,1 - 0,2 mU/l bzw. niedrig normal bei nicht differenzierten Karzinomen) lebenslang. Bei C-Zell-Karzinom und anaplastischem Karzinom erfolgt die Substitutionsbehandlung mit etwa 150 �g/die. Die �berwachung der Therapie soll anhand des basalen TSH und Gesamt-T₃ oder -FT₃ erfolgen.

   Nachsorge bei differenzierten Karzinomen
   Die Nachsorge differenzierter Schilddr�senkarzinome sollte risikoorientiert durchgef�hrt werden. Ein m�gliches Schema zeigt die Tabelle 1. Das halbj�hrlich, nach 5 Jahren j�hrlich, durchzuf�hrende Basisprogramm umfa�t:
   Anamnese, klinischen Befund, Sonografie des Halsbereiches und die Bestimmung des Thyreoglobulinspiegels.
   Die 131-Jod Ganzk�rperszintigrafie erfolgt 3 - 4 Monate nach der Radiojodtherapie sowie 1 Jahr danach. Nur bei Patienten mit erh�htem Risiko kann gegebenenfalls ein 131-Jod Ganzk�rperszintigramm etwa alle 2 Jahre empfohlen werden.
   Bei Tg-Anstieg dienen zur Lokalisation des Rezidivs 131-Jod-Ganzk�rperszintigrafie, Sonografie und Computertomografie von Hals und Thorax, die Sonografie des Abdomens und die Szintigrafie mit 99 m Tc-MIBI oder 18 FDG (PET).

   Tabelle 1: Risikoorientierte Nachsorge des differenzierten Schilddr�senkarzinoms
   Niedriges Risiko (3/4 der Patienten) pT1-T3 pN0 M0 pT1-T3 pN1 M0	Hohes Risiko (1/4 der Patienten) pT4, jedes pN, jedes M jedes pT pN2-N3, M0 jedes pT jedes pN M1
   Nach Beweis der vollst�ndigen Ablation durch 2-maligen 131-J-Scan
   Basisprogramm alle 6 Monate, ab 5. Jahr j�hrlich Klinik Sonografie Tg unter T4 R�ntgen Thorax alle 2 Jahre 131-J-Scan nach 3 - 4 Monaten und 1 Jahr nach der Radiojodtherapie bzw. dem letzten 131-J-Scan	Basisprogramm alle 6 Monate, ab 5. Jahr j�hrlich Klinik Sonografie Tg unter T4 R�ntgen Thorax alle 2 Jahre 131-J-Scan Regelm��ig alle 1 - 2 Jahre

   Nachsorge bei medull�rem Karzinom
   Nach Operation eines medull�ren Karzinoms mu� eine heredit�re Form durch Familienscreening belegt oder ausgeschlossen werden und beim betroffenen Patienten die Suche nach assoziierten Endokrinopathien (MEN II, Phaeochromozytom, prim�rer Hyperparathyreoidismus) erfolgen.
   Die Nachsorge bei medull�rem Karzinom schlie�t in der Verlaufskontrolle die Bestimmung des Calcitoninspiegels und des CEA-Werts im Serum ein. Bei Anstieg der Tumormarker kann die weitere Abkl�rung durch Technetium 99 m MIBI-Szintigrafie erfolgen.

6. Therapie des lokoregion�ren Rezidivs

   Bei Lymphknoten- oder Lokalrezidiv sollte prim�r die chirurgische Behandlung angestrebt werden. An den Wiederholungseingriff schlie�t sich die Radiojoddiagnostik und ggf. -therapie an. Bei progressivem, irresektablen, nicht speichernden Lokalrezidiv ist eine perkutane Strahlentherapie oder im Einzelfall eine Chemotherapie (s. u. Fernmetastasen) oder Radiochemotherapie in Abstimmung mit einem Zentrum zu erw�gen.

7. Therapie von Fernmetastasen

   Bei singul�ren Fernmetastasen in Knochen, Lunge oder Leber ist die vollst�ndige operative Entfernung anzustreben. Sofern Inoperabilit�t besteht, erfolgt beim papill�ren und follikul�ren Karzinom bei Jodspeicherung eine Radiojodtherapie. Bei fehlender oder unzureichender Radiojodspeicherung kann der Versuch einer perkutanen Strahlentherapie unternommen werden, sofern Beschwerden bestehen. Auch bei symptomatischen Fernmetastasen des medull�ren Schilddr�senkarzinoms ist die perkutane Strahlentherapie indiziert. Je nach Lokalisation der Metastasen k�nnen Bestrahlungsdosen von 30 Gy (10 x 3 Gy) in 2 Wochen oder 45 - 50 Gy (25 x 1,8 - 2 Gy) in 5 Wochen verabreicht werden.

   Bei diffuser Metastasierung kann im Einzelfall in Abstimmung mit einem Zentrum eine Mono- oder Kombinationschemotherapie oder auch eine Radiochemotherapie verabreicht werden. Als Substanzen kommen in Betracht Adriamycin (Dosis 60 bis 75 mg/m�) alle 3 Wochen oder Cisplatin (Dosis 75 mg/m�) alle 3 Wochen. Diese Substanzen k�nnen auch kombiniert werden unter entsprechender Dosisreduktion.

   Zur symptomatischen Therapie einer calcitoninbedingten Diarrhoe empfiehlt sich Octreotide (Sandostatin) 3 x 100 - 3 x 400 �g/die s.c.

8. Multimodale Therapie beim undifferenzierten Karzinom

   Bei organ�berschreitendem undifferenzierten Karzinom sollten die Patienten nach Diagnosesicherung einem multimodalen Therapiekonzept (Radiochemotherapie und Operation) zugef�hrt werden.
   Diese multimodalen Konzepte sollten m�glichst an Zentren mit entsprechenden Erfahrungen durchgef�hrt werden.

9. Rehabilitation

   Den Patienten sollte vor der Entlassung aus der Prim�rtherapie mitgeteilt werden, wo, wann und welche Nachsorgeuntersuchungen erfolgen m�ssen.
   �ber die Notwendigkeit station�rer Rehabilitationsma�nahmen sollte individuell entschieden werden. Eine Indikation kann z. B. gegeben sein bei Bewegungseinschr�nkungen nach Halslymphknotendissektion oder schwieriger Hormonsubstitution nach Thyreoidektomie oder psychosozialen Problemen.
   Im allgemeinen sind die Patienten nach abgeschlossener Wundheilung und bei gut eingestellter Hormonsubstitution, sofern kein Hinweis auf ein Rezidiv besteht (Vollremission), wieder voll arbeitsf�hig. Zu einer Rente - auch einer Rente auf Zeit - sollte nur dann geraten werden, wenn die Auswirkungen der Thyreoidektomie so erheblich sind, da� eine T�tigkeit in dem ausge�bten Beruf nicht mehr m�glich ist oder eine die Leistungsf�higkeit beeinflussende Metastasierung vorliegt.
   Der Grad der Behinderung (GdB) ist nach den Funktionsst�rungen zu bemessen. Besonders bei jungen, in der Ausbildung befindlichen Patienten sollte jedoch auf die M�glichkeit langfristiger Nachteile von "Verg�nstigungen" f�r Schwerbehinderte hingewiesen werden (z. B. Schwierigkeiten, eine neue oder andere Arbeitsstelle zu finden).

Literatur:

Verfahren zur Konsensbildung

Erarbeitet von den Arbeitsgemeinschaften der Deutschen Krebsgesellschaft:
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft f�r Onkologie (CAO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Internistische Onkologie (AIO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Radiologische Onkologie (ARO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Rehabilitation und Nachsorge (ARNS)

Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:
Prof. Dr. med. H. Delbr�ck, Wuppertal (ARNS)
Prof. Dr. med. H. Dralle, Halle (CAEK)
Prof. Dr. med. F.W. Eigler, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. H. Gabbert, D�sseldorf (Pathologie)
Prof. Dr. med. P. Georgi, Heidelberg (Deutsche Gesellschaft f�r Nuklearmedizin)
Prof. Dr. med. P. E. Goretzki, D�sseldorf (CAO)
Prof. Dr. med. P. Hermanek, Erlangen (ISTO, Pathologie)
Prof. Dr. med. D.K. Hossfeld, Hamburg (AIO)
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Prof. Dr. med. K. Mann, Essen (Deutsche Gesellschaft f�r Endokrinologie)
Prof. Dr. med. H.J. Meyer, Solingen (CAO)
Prof. Dr. med. H. Pichlmaier, K�ln (CAO)
Prof. Dr. med. H.D. R�her, D�sseldorf (CAO)
Prof. Dr. med. G. Schmitt, D�sseldorf (ARO)
PD Dr. med. M.H. Seegenschmidt, Essen (ARO)
Prof. Dr. med. W. Stock, D�sseldorf (CAO)

Beratend haben mitgewirkt:
Prof. Dr. med. H.G. Beger, Ulm (CAO)
Prof. Dr. med. M. Rothmund, Marburg (CAO)

Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT)
Deutsche Gesellschaft f�r Chirurgie, Chirurgische Arbeitsgemeinschaft f�r endokrine Chirurgie (CAEK)
Deutsche Gesellschaft f�r Endokrinologie, Sektion Schilddr�se
Deutsche Gesellschaft f�r Innere Medizin
Deutsche Gesellschaft f�r Nuklearmedizin
Deutsche Gesellschaft f�r Pathologie
Deutsche Gesellschaft f�r Radioonkologie
Deutsche R�ntgengesellschaft

Koordinator
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)

Korrenspondenzadresse:
Klinik und Poliklinik f�r Allgemein und Abdominalchirurgie
der Johannes-Gutenberg-Universit�t
Langenbeckstra�e 1
55101 Mainz

Erstellungsdatum: November 1998

Revision geplant: Januar 2000

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind Empfehlungen f�r �rztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschlie�lich �rztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind f�r �rzte unverbindlich und haben weder haftungsbegr�ndende noch haftungsbefreiende Wirkung.
Besonders bei der kurativen Behandlung maligner Erkrankungen sollten Abweichungen von den Leitlinien im Einzelfall begr�ndet sein.