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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften |
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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 032/021 | Entwicklungsstufe: | 1 + IDA |
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Das Basalzellkarzinom ist ein lokal destruierender Tumor, der in der Regel nicht metastasiert. In der Literatur sind Einzelf�lle einer Metastasierung beschrieben. In Mitteleuropa stellt das Basalzellkarzinom einen der h�ufigsten malignen Tumoren dar. In Deutschland betr�gt die Inzidenz ca 100 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr. Das Durchschnittsalter liegt derzeit bei 60 Jahren. Eine Tendenz zu j�ngerem Manifestationsalter ist erkennbar. M�nner und Frauen sind gleichm��ig betroffen. Es tritt zu 80 % im Kopf-Halsbereich auf. In seltenen Einzelf�llen kann das Basalzellkarzinom durch ein destruierendes Wachstum per kontinuitatem in lebenswichtige Strukturen des Kopf-Halsbereiches zum Tode f�hren, aber in der Regel tritt keine Metastasierung auf [Lo et al. 1991]. �tiologische Faktoren sind insbesondere eine genetische Disposition mit geringer Hautpigmentierung sowie die UV-Belastung der Haut. Das Tumorwachstum beginnt in der Regel ohne Pr�kanzerose. Basalzellkarzinome auf Narben und auf N�vi sebacei werden beobachtet. Eine Ausl�sung durch Arsen und ein erh�htes Risiko bei langfristiger medikament�ser Immunsuppression sind bekannt. Das Basalzellkarzinom kann im Rahmen assoziierter Syndrome wie Xeroderma pigmentosum, Basalzelln�vussyndrom [Woolgar et al. 1987; Gorlin, 1987] und Albinismus entstehen.
Basalzellkarzinome beginnen zumeist als flach erhabene, umschriebene, gelblich-r�tliche L�sionen mit einem perlschnurartigen Randsaum. Daneben existieren andere Varianten wie die als rote Flecken erscheinenden Rumpfhautbasaliome (superfizieller Typ) oder die an Vernarbungen erinnernden sklerodermiformen Basaliome. Fortgeschrittenere Basalzellkarzinome gehen in Erosionen und Ulzerationen �ber, und k�nnen auch unterliegende Gewebe (Muskel, Knorpel, Knochen) zerst�ren.
Histogenetisch stammen Basalzellkarzinome von den Zellen der Basalzellschicht und/oder der �u�eren Wurzelscheide der Haarfollikel ab. Zum Teil zeigen sie eine Differenzierung, die an Merkmale von Adnexorganen, (Follikel, Talgdr�sen, ekkrine oder apokrine Schwei�dr�sen) erinnern. Die histologische Subtypisierung der Basalzellkarzinome basiert auf unterschiedlichen Differenzierungsmustern, die auch in der aktuellen histologischen Klassifizierung der WHO zum Ausruck kommen [Lever, Schaumburg-Lever, 1990; Heenan et al. 1996]. Diese Einteilung hat sich in der Praxis bew�hrt:
(Anmerkung: die drei Subtypen des nodul�ren Basalzellkarzinoms des soliden, adenoiden und zystischen nodul�ren Basalzellkarzinoms sind in der WHO-Klassifikation unter einer Ziffer zusammengefa�t. Das klinische infiltrative Verhalten dieser Typen ist nach klinischer Erfahrung jedoch unterschiedlich: der adenoide zeigt eine wesentlich ausgedehntere subklinische Infiltration als der zystische, der solide nimmt eine Mittelstellung ein, soda� eine gesonderte Auff�hrung dieser Typen u. E. notwendig ist.)
Geh�uft finden sich Mischformen dieser Typen. Auch Kollisionstumoren mit dem Plattenepithelkarzinom sind m�glich. Neben diesen Formen gibt es eine Reihe seltener Varianten wie das adamantoide Basalzellkarzinom, das Klarzellenbasalzellkarzinom u.a. Der infiltrative Typ des Basalzellkarzinoms weist die h�chste Malignit�t mit einem hohem Lokalrezidivrisiko auf. Das sog. metatypische Basalzellkarzinom zeigt fokale Strukturen eines Plattenepithelkarzinoms und ist damit ein "echter" maligner Tumor mit der M�glichkeit einer Metatasierung. Differentialdiagnostisch mu� bei diesem Typ das desmoplastische Plattenepithelkarzinom ausgeschlossen werden, das aufgrund seiner Morphologie an das fibrosierende Basalzellkarzinom erinnert.
Das Basalzellkarzinom der Haut entwickelt sich �ber Monate bis Jahre und geht in langen Verl�ufen in ulzerierende L�sionen (Ulcus rodens) �ber, die auch tiefe Gewebsstrukturen zerst�ren k�nnen (Ulcus terebrans). Die Gefahr eines letalen Ausgangs besteht , wenn diese Zerst�rung lebenswichtige Strukturen einbezieht. Metastasierungen sind wesentlich seltener als 1:1000. F�r Basalzellkarzinome wie f�r Plattenepithel- und andere Karzinome der Haut gilt die derzeitige Stadieneinteilung nach der UICC-Klassifikation. Allerdings ist sie im klinischen Gebrauch wertlos, da die T-Klassifizierung zu grob ist und die Kategorieen N und M praktisch nich vorkommen. Um eine Sicherung der Therapiequalit�t zu erm�glichen, sind demgegen�ber folgende Angaben notwendig:
Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt [Presser, Taylor, 1987]. Notwendig ist die histologische Sicherung je nach Gr��e des Tumors und therapeutischem Ansatz durch Inzisionsbiopsie, Exzisionsbiopsie oder therapeutischer Exzision. Nicht notwendig, aber unter Umst�nden n�tzlich ist die pr�operative Darstellung mittels der hochaufl�senden Ultraschalldiagnostik [Hoffmann et al. 1990]. Die Abgrenzung des Tumors ist je nach Tumortyp wenig zuverl�ssig m�glich [Anargyrou, Breuninger, 1993; Gassenmaier et al. 1990; Hoffmann et al. 1991]. Bei pigmentierten Basalzellkarzinomen kann die Auflichtmikroskopie bei der Abkl�rung der Differentialdiagnose herangezogen werden [Kreusch, Rassner, 1991]. Notwendig ist bei destruierenden Basalzellkarzinomen eine weitere Ausbreitungsdiagnostik mittels CT oder MRT.
Bei klinischem Verdacht auf eine Metastasierung in Lymphknoten oder in innere Organe werden die �blichen organspezifischen Untersuchungen wie z. B. Lymphknotensonographie, R�ntgen-Thorax, Computertomographie des Abdomens etc. zur weiterf�hrenden Diagnostik durchgef�hrt.
Die operative Therapie mit histologischer Absicherung stellt das Standardvorgehen in der Behandlung von Basalzellkarzinomen dar. Bei inkompletter Resektion ist die M�glichkeit der Spontanregression in situ belassener Tumoranteile nachgewiesen, allerdings je nach Tumortyp in sehr unterschiedlichem Ausma�. Bei soliden Typen ist sie eher m�glich als beim infiltrativen Typ. Da die Spontanregression nicht vorhersehbar ist, mu� im Gesicht und insbesondere beim infiltrativen Typ immer eine Nachoperation bis zum Nachweis tumorfreier Schnittr�nder durchgef�hrt werden [Richmond, Davie, 1987; Breuninger et al. 1992; De Silva, Dellon, 1985]. Die Palette der weiteren Therapiemodalit�ten ist gro� [Fleming et al. 1995]. Durch den lokal destruierenden Charakter des Basalzellkarzinoms und dessen z.T. pr�therapeutisch nicht erkennbares subklinisches Wachstum [Breuninger, Dietz, 1991; Breuninger, 1993] sind die Behandlungsergebnisse der verschiedenen Verfahren allerdings unterschiedlich.
Stufendiagramm der Therapie des Basalzellkarzinoms
Geringste Rezidivgefahr: Mikrographische Chirurgie (L�ckenlose Randschnitthistologie)
| Erforderlich: | a) Infiltrativer Typ des Basalzellkarzinoms am Kopf und an den distalen
Extremit�ten. b) Gr��ere Basalzellkarzinome (�ber 5 mm Durchmesser) in Problemlokalisationen: Nasen, Orbital- und Aurikularbereich und gro�e Tumoren (�ber 20 mm Durchmesser) an den �brigen Gesichtslokalisationen. c) Rezidivtumoren |
| Zu empfehlen: | Andere Typen des Basalzellkarzinoms als infiltrativer Typ unter 20 mm in unproblematischer Gesichtsregion, wegen der M�glichkeit einer minimal invasiven Chirurgie. |
Sonst konventionelle Chirurgie mit Sicherheitsabstand von 3 -10 mm.
| Alternativen: | Strahlentherapie als Alternative zur konventionellen Chirurgie oder bei prim�rer
Inoperabilit�t, sowie nach inkompletter chirurgischer Entfernung (R1, R2) Kryotherapie: Kleinere oberfl�chliche Tumoren bei Patienten h�heren Alters, wenn eine Operation einen unverh�ltnism��ig gro�en Aufwand bedeutet. |
| Weitere: | Shaveexzision, CO2 Laserablation, Photodynamische Therapie, lokale Chemotherapie (5-FU) bei superfiziellen Basalzellkarzinomen. |
Das lokale infiltrative Wachstum aller Basalzellkarzinomtypen ist gekennzeichnet durch asymmetrische, meist sehr schmalstr�ngige subklinische Ausl�ufer, teils langstreckig (bis mehrere cm) in horizontaler Richtung [Breuninger et al. 1989c; Breuninger et al. 1989a]. Eine dauerhafte Heilung kann mit hoher Sicherheit (95-99,5 %) durch die mikrographische Chirurgie erreicht werden [Kopke, Konz, 1995; Hruza, 1994; Breuninger et al. 1989b; Rowe et al. 1989b; Riefkohl et al. 1985]. Bei Rezidivtumoren kann die Rezidivrate bis auf 15% ansteigen [Rigel et al. 1981; Weissmann et al. 1981].
Die mikrographische Chirurgie bedeutet die sparsame chirurgische Exzision des Tumors (2-4 mm Sicherheitsabstand) mit einer topographischen Markierung und anschlie�ender l�ckenloser histologischer Aufarbeitung der gesamten Exzisatau�enfl�che (Siehe Abbildung) [Breuninger, Schaumburg-Lever, 1988; Breuninger, 1984; Holzschuh, Breuninger, 1996]. Damit ist eine topographische Zuordnung von subklinischen Ausl�ufern m�glich, gegebenenfalls mit der Durchf�hrung von Nachexzisionen, bis die Exzisatau�enfl�che tumorfrei ist.
Wegen der gro�en subklinischen Infiltrationspotenz und der hohen Rezidivneigung ist die mikrographische Chirurgie vor allem bei Rezidiven und bei gr��eren Tumoren in Problemlokalisationen oder bei invasiv wachsenden Basaliomtypen zu empfehlen [Sahl, 1995; Breuninger, 1987 ,Randle, 1996; Richmond, Davie, 1987]. Hierbei werden unterschiedliche Methoden f�r Kryostatschnitte (z. B. die in Amerika �bliche Technik nach Mohs) und auch f�r Paraffinschnitte (z. B. die Randschnittechnik nach Breuninger) entwickelt. Diese Methoden erlauben eine l�ckenlose Schnittrandkontrolle und auch eine Reduzierung des Sicherheitsabstandes. Deshalb kann das Verfahren auch bei kleinen unproblematischen Tumoren von Vorteil sein, da wegen der hohen diagnostischen Sicherheit gesunde Haut geschont werden kann und nur entsprechend der histologisch festgestellten Tumorinfiltration exzidiert wird. Dieses Verfahren bietet also sowohl Vorteile hinsichtlich der Sicherheit als auch des kosmetischen Ergebnisses.
Diese Aufarbeitung kann sowohl im Kryostatschnitt- als auch im Paraffinschnittverfahren durchgef�hrt werden. Bei ausgedehnten Tumoren, bei Tumoren in schwieriger Lokalisation oder unklarer Abgrenzung sollte der Defekt bis zum Nachweis der kompletten Entfernung aller Tumoranteile offen gelassen werden.
Die konventionelle Chirurgie mit stichprobenartiger histologischer Kontrolle [Breuninger et al. 1988] mu� infolge der spezifischen lokalen Infiltration der Basalzellkarzinome mit einem h�heren Rezidivrisiko rechnen, das in der Regel 5 - 10 % betr�gt [Silverman et al. 1991a; Steinkogler, Scholda, 1993; Rowe et al. 1989c; Robinson et al. 1989; Rowe et al. 1989b; Dubin, Kopf, 1983; Silverman et al. 1992a]. Einige Autoren geben sogar, insbesondere bei Kollektiven mit Rezidivtumoren, bis zu 50% Rezidive an [Casson, 1980; Conley, 1974; Koplin, Zarem, 1980; Lang, Maize, 1986; Levin, 1983; Marchac et al. 1982; Nevrkla, Newton, 1974; Payne, 1966; Reyman, 1980; Rowe et al. 1989a; Schmid-Ganz, Eichmann, 1989; Schubert et al. 1979; Taylor, Baarisoni, 1973; Waldmann, W�tzig, 1979]. Bei diesen Angaben spielt die Zusammensetzung der Kollektive nach Tumorgr��e, Tumortyp und Lokalisation sowie Prim�rtumor- oder Rezidivtumortherapie eine wichtige Rolle. Diese Angaben sind nur in wenigen Publikationen ausreichend dokumentiert, so da� eine Vergleichbarkeit verschiedener Behandlungen nur eingeschr�nkt m�glich ist. Um bei konventioneller Chirurgie eine ausreichende Rezidivsicherheit zu erreichen, m�ssen auch bei kleinen Tumoren zu Lasten des Patienten gr��ere Sicherheitsabst�nde (0.3-1 cm) eingeplant werden, ohne damit aber die h�here Sicherheit der mikrographischen Chirurgie zu erreichen. Bei sehr kleinen soliden Tumoren (< 5 mm) kann eine alleinige Querschnittsuntersuchung in engen Schnittebenen auch sehr gute Ergebnisse liefern (Rezidivrate 1-2 %). Bereits klinisch basaliomverd�chtige L�sionen, die vollst�ndig exzidiert wurden, sollten in besonderer Weise, z. B. mittels serieller Stufentechnik barbeitet werden, um eine Schnittrandbeurteilung zu erm�glichen. Einfache repr�sentative Schnitte reichen hierf�r nicht aus.
Die Kryotherapie mit fl�ssigem Stickstoff nach dem Kontakt- oder offenem Sprayverfahren bei - 196 �C ist ein Verfahren, bei dem mit sachgerechter Anwendung vergleichbare Ergebnisse wie mit konventioneller Chirurgie erreichbar sind, wenn entsprechende Sicherheitsabst�nde eingehalten werden [Hall et al. 1986; Tuppurainen, 1995; Rowe et al. 1989c; Rowe et al. 1989b]. Sie kann bei gut abgrenbaren, nicht zu gro�en, oberfl�chlichen Tumoren insbesondere bei Patienten h�heren Alters eine Alternative zur Operation darstellen.
Die Strahlentherapie hat vergleichbare Heilungsaussichten wie eine konventionelle chirurgische Behandlung [Silverman et al. 1991a; Rowe et al. 1989c; Rowe et al. 1989b; Dubin, Kopf, 1983; Silverman et al. 1992b; Smith, Grande, 1991, Lovett et al. 1990, Grieb et al. 1995]. Aufgrund der besseren Ergebnisse der mikrographischen Chirurgie wird allerdings vielfach bei Tumoren im Gesichts- /Hals- und Handbereich prim�r diese Therapieform bevorzugt. Die Indikation zu einer Strahlenbehandlung besteht vor allem bei prim�rer Inoperabilit�t, bei postoperativem mikroskopischen (R1-Resektion) oder makroskopischen Resttumor (R2-Resektion). Eine weitere Indikation besteht, wenn es postoperativ zur Rezidivbildung kommt und eine in sano-Resektion unwahrscheinlich ist.
Bestrahlungstechnik: Die Standardbehandlung besteht in einer R�ntgenoberfl�chenbestrahlung. Das Bestrahlungsfeld umschlie�t den sichtbaren Tumor mit einem Sicherheitssaum von 0,5 bis zu 1,5 cm je nach Tumorgr��e. Das umgebende Gewebe wird ebenso wie besondere Risikoorgane wie Augen unter Einschlu� der Wimpern und Tr�nendr�sen oder Ohrknorpel durch Bleimasken gesch�tzt. Die Dosis richtet sich nach Gr��e, Lokalisation und den umgebenden strahlenempfindlichen Strukturen mit Einzeldosen zwischen 1,8 und 5 Gy. Niedrigeren Einzeldosen sollte wegen besserer Vertr�glichkeit des Normalgewebes der Vorzug gegeben werden. Die insgesamt zu applizierende Dosis zwischen 50 Gy (adjuvante Situation) und 70 bis 74 Gy liegen [Griep et al. 1995].
Eine Indikation f�r eine lokale Chemo- oder Immuntherapie ist alternativ zu anderen Verfahren bei multiplen (Rumpfhaut-) Basalzellkarzinomen gegeben. Das Zytostatikum 5-Fluorouracil wird topisch t�glich f�r 4-6 Wochen angewendet (1-5% in Creme oder Salbe). 5-Fluorouracil wirkt weitgehend selektiv auf die hyperproliferativen Anteile der epidermalen Kanzerosen. Allerdings treten auch auf gesunder Haut Irritationen auf. Nach 1-2 Wochen kommt es an den befallenen Stellen zu entz�ndlichen Reaktionen und erosiven Ver�nderungen. Das Hauptproblem dieser Behandlung besteht darin, die Compliance der Patienten zu gew�hrleisten [Tsuji et al. 1993].
Basalzellkarzinome sprechen auf eine intral�sionale Behandlung mit Typ-I-Interferonen (a, b) zu einem Prozentsatz von 50 - 90 % bei Injektion von 3 x w�chentlich 1-3 Mio.IE. �ber 3 Wochen mit klinischer R�ckbildung an. Die Behandlungen sind bisher experimentell, Lanzeituntersuchungen mit Rezidivraten wurden bisher nicht publiziert, ein Vorteil bei ausgedehnten Basalzellkarzinomen bleibt noch weiter zu �berpr�fen [Stenquist et al. 1992; Reymann, 1979], Kosten-Nutzen-Analysen exisiteren bisher nicht.
Die Prognose metastasierender Basalzellkarzinome ist ung�nstig und die medianen �berlebenszeiten werden mit 10-20 Monaten angegeben. Erfolgreiche Behandlungen wurden mit Cisplatin (100 mg/m� alle 3 Wo.) und unter Verwendung von systemisch 5-Fluorouracil in Kombination mit Cisplatin (100 mg/m� Cisplatin d1 und 1000 mg/m� 5-Fluorouracil als kontinuierliche Infusion d1-d5 alle 3 Wo.) angegeben [Lo et al. 1991; Khandekar 1990]. Die Remissionsraten liegen bei dieser Chemotherapie offenbar h�her als 50 %, die Remissionzeiten betragen zumeist aber nur wenige Monate.
Die K�rettage das tangentiale Abtragen (Shaveexzision) und die Elektrodessikation sind speziell beim superfiziellen Typ besonders im Rumpf- und Extremit�tenbereich anwendbar, ggf. auch die photodynamische Therapie und Lasertherapie [Gregory, Goldman, 1986; Szeimies, Landthaler, 1995; Adams, Price, 1979; Rowe et al. 1989c; Spiller, Spiller, 1984; Dubin, Kopf, 1983; Silverman et al. 1991b]. Bei allen anderen Typen f�hren diese Therapieformen zu erh�hten Rezidivraten.
Auch nach mikrographischer Chirurgie bei Prim�rtumoren ist trotz der geringen Rezidivrate wegen der M�glichkeit des Auftretens neuer Tumoren (ca. in 30%) eine Nachsorge n�tig. Bei anderen Verfahren werden Rezidive nach nicht erkannter subtotaler Exzision meist (ca. 70 %) in einem Zeitraum von drei Jahren klinisch erfassbar, k�nnen aber auch noch nach �ber 10 Jahren auftreten Deshalb ist die Aufkl�rung des Patienten verbunden mit einer genauen Anweisung zur Selbstuntersuchung von gr��ter Bedeutung.. Eine klinische Nachkontrolle ist zumindest 3 Jahre lang j�hrlich empfehlenswert. Patienten mit lokal rezidivierenden oder nicht in toto exzidierten Tumoren oder solche mit h�herem Risiko auf weitere neue Tumoren (Immunsuppression [Leigh, Glover, 1995], genetische Disposition) werden individuell engmaschiger nachkontrolliert [Marghoob et al. 1993].
Helmut Breuninger und Claus Garbe
| Herausgegeben im Aufrag der Deutschen Krebsgesellschaft Deutschen Krebshilfe und Deutschen Dermatologischen Gesellschaft |
von Prof. Dr. med. Claus Garbe Sektion f�r Dermatologische Onkologie Universit�ts-Hautklinik Eberhard-Karls-Universit�t Liebermeisterstra�e 25 72076 T�bingen Tel.: (0 70 71) 2 98-71 10 Fax: (0 70 71) 29 51 87 |
Das Manuskript wurde im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft und ihrer Arbeitsgemeinschaften, der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft sowie der Deutschen Krebshilfe und in Kooperation mit der ARbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT), der �rztlichen Zentralstelle Qualit�tssicherung (�ZQ), der Arbeitsgemeinschaft zur F�rderung der Qualit�tssicherung in der Medizin (AQS), sowie den nachstehend aufgef�hrten Fachgesellschaften erstellt.
Liste der Mitglieder der Arbeitsgruppe:
| M. Bamberg, T�bingen* H. Breuninger, T�bingen R. Dummer, Z�rich C. Garbe, T�bingen (Redaktion und Herausgeber) A. Hauschild, Kiel R. Kaufmann, Frankfurt R.-D. Kortmann, T�bingen* H. Mensing, Hamburg |
R. Panizzon, Lausanne C. Schm�ckel, M�nchen H. Sch�fer, Frankfurt G. Sebastian, Dresden H. P. Soyer, Graz W. Sterry, Berlin W. Tilgen, Homburg M. Volkenandt, M�nchen * f�r die Deutsche Gesellschaft f�r Radioonkologie e.V. (DEGRO) |
Beratende wissenschaftliche Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft f�r Chirurgie Deutsche Gesellschaft f�r Innere Medizin Deutsche Gesellschaft f�r H�matologie und Onkologie Deutsche Gesellschaft f�r Pathologie Deutsche Gesellschaft f�r Frauenheilkunde Deutsche Gesellschaft f�r Radioonkologie Deutsche R�ntgengesellschaft |
Das erstellte Manuskript wurde allen angef�hrten wissenschaftlichen Fachgesellschaften zur Stellungnahme vorgelegt, die ge�u�erten W�nsche f�r �nderungen und Erg�nzungen sind im jetzigen Text eingearbeitet.
Erstellungsdatum: 27. Dezember 1997
�berpr�fung geplant:
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind Empfehlungen f�r �rztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschlie�lich �rztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind f�r �rzte unverbindlich und haben weder haftungsbegr�ndende noch haftungsbefreiende Wirkung.