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| AWMF-Leitlinien-Register | Nr. 032/022 | Entwicklungsstufe: | 1 + IDA |
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Das Plattenepithelkarzinom der Haut und des Unterlippenrotes ist ein maligner Tumor, der lokal destruierend w�chst aber nicht h�ufig metastasiert. In Mitteleuropa ist das Plattenepithelkarzinom mit einer Inzidenz von ca 25-30 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohnern und Jahr der zweith�ufigste maligne Hauttumor. Er tritt zu 90 % im Gesicht auf. Bei Immunsupprimierten [Liddington et al. 1989; Glover et al. 1994] ist die Inzidenz stark erh�ht und die Krankheitsverl�ufe sind ung�nstiger. Das Durchschnittsalter liegt derzeit bei 70 Jahren. M�nner sind h�ufiger betroffen als Frauen. Eine Metastasierung entwickelt sich zuerst immer lymphogen lokoregion�r. Die Letalit�t ist insgesamt gering. Metastasierungen treten nur bei ca. 5 % der Tumortr�ger auf. Die 5-Jahres�berlebensrate bei Metastasierung liegt bei 25-50%. Der Tod tritt entweder durch die lokale, nicht beherrschbare Infiltration lebenswichtiger Strukturen �berwiegend des Kopf -Halsbereiches durch den Tumor selbst oder seiner region�ren Metastasen und/oder durch Fernmetastasierung ein. �tiologische Faktoren sind insbesondere eine genetische Disposition mit lichtempfindlicher Haut (Maximalvariante Xeroderma pigmentosum) sowie die UV Belastung der Haut [Stenbeck et al. 1990]. Das Tumorwachstum beginnt meist mit einer Pr�kanzerose (solare/aktinische Keratose [Marks, Rennie, 1998]) oder auf vorgesch�digter Haut (Strahlennarbe, Lupus vulgaris, Condylomata accuminata durch onkogene HPV [Moy, Eliezri, 1994], z. B. Buschke L�wenstein Typ).
Die Karzinome des Unterlippenrotes als �bergangsepithel zeigen in Vergleichskollektiven eine vergleichbare Prognose wie das Plattenepithelkarzinom der Haut, und sie sind in aller Regel wie diese UV-induziert [Breuninger, 1987; Breuninger et al. 1990]. Auch die Karzinome der Lidhaut unterscheiden sich im biologischen Verhalten nicht von den anderen. Deshalb werden beide Tumorentit�ten im Zusammenhang mit dem Plattenepithelkarzinom der Haut abgehandelt. Mundh�hlenkarzinome haben dagegen eine deutlich ung�nstigere Prognose.
Das klinische Erscheinungbild ist nicht so variabel wie das des Basalzellkarzinoms, jedoch kommen �berschneidungen vor. Infiltrative Plattenepithelkarzinome k�nnen sich ebenfalls aus ger�teten Flecken oder hyperkeratotischen Herden (solare Keratosen, Morbus Bowen) entwickeln. Meist handelt es sich um einen Tumor mit Krustenauflagerung und oder mit Ulzeration. Plattenepithelkarzinome wachsen infiltrierend und destruierend.
Die Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen in situ beginnt mit der Aufhebung der normal geschichteten Architektur der Epidermis und der Entwicklung zellul�rer Atypien. Kommen diese nur herdf�rmig vor, so wird der Befund als aktinische Keratose bzw. aktinische Cheilitis eingeordnet. Durchsetzen diese Ver�nderungen die gesamte Epidermis, so wird der Befund als Morbus Bowen (Intraepidermales Karzinom) oder Erythroplasie Queyrat (�bergangsschleimh�ute) bezeichnet. Beide Formen sind in situ-Karzinome, jedoch mit deutlich unterscheidbarer Klinik und Histologie. Auch in ihrem lokalen Ausbreitungsverhalten zeigen sich insofern deutliche Unterschiede als der Morbus Bowen im Randbereich in einen subklinischen Anteil �bergeht, der manchmal viele Millimeter betragen kann. Ein postherapeutisch aus diesem Anteil zur�ckgelassener M. Bowen kann zum Rezidiv f�hren. Auch wird in der Literatur eine schlechtere Prognose des Bowenkarzinoms postuliert. Invasive Plattenepithelkarzinome bestehen aus atypischen epithelialen Tumorzellformationen, die �ber die Epidermis hinaus in die unterliegende Dermis reichen. Die Zellen neigen wie die Zellen des Stratum spinosum der Epidermis zur Verhornung und es bilden sich sog. Hornperlen. Die Diagnose wird mittels der Routinehistologie gestellt.
Im derzeit g�ltigen TNM-System (UICC 1992) ist eine TNM-Klassifikation f�r Hautkarzinome angegeben. Sie gilt f�r das Plattendpithelkarzinom der Haut, ausgenommen jene der Augenlider, der Vulva und des Penis. Entsprechend UICC ist sie f�r Karzinome der Lippenhaut, nicht aber f�r solche des Lippenrotes vorgesehen, f�r die die Klassifikation der Mundh�hlenkarzinome gilt.
Nach Breuninger 1987, sowie Breuninger et al 1990 kann die f�r Hauttumoren geltende TNM-Klassifikation wegen des nicht oder nur unwesentlichen unterschiedlichen biologischen Verhaltens auch f�r Plattenepithelkarzinome des Unterlippenrotes und der Augenlider angewendet werden. Im folgenden wird daher nur das TNM-System f�r die Hautkarzinome beschrieben.
TNM System
Die T-Kategorie wird aufgrund der klinischen Untersuchung, N- und M-Kategorien aufgrund der klinischen Untersuchung und bildgebender Verfahren bestimmt. Tabelle 1 gibt einen �berblick �ber die klinische Klassifizierung. Die T Klasse soll R�ckschl�sse auf das Risiko einer zu erwartenden Metastasierung erlauben, wenn diese bei der Prim�rtherapie noch nicht stattgefunden hat.
Tabelle 1: TNM-Klassifikation von Plattenepithelkarzinomen
| T-Prim�rtumor * | |
| TX | Prim�rtumor kann nicht beurteilt werden |
| T0 | Kein Anhalt f�r Prim�rtumor |
| Tis | Carcinoma in situ ** |
| T1 | Tumor 2 cm oder weniger in gr��ter Ausdehnung *** |
| T2 | Tumor mehr als 2 cm, nicht mehr als 5 cm in gr��ter Ausdehnung |
| T3 | Tumor mehr als 5 cm in gr��ter Ausdehnung |
| T4 | Tumor infiltriert tiefe extradermale Strukturen wie Knorpel, Skelettmuskel oder Knochen |
| NX | Region�re Lymphknoten k�nnen nicht beurteilt werden |
| N0 | Keine region�ren Lymphknotenmetastasen |
| N1 | Region�re Lymphknotenmetastasen |
| MX | Das Vorliegen von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden |
| M0 | Keine Fernmetastasen |
| M1 | Fernmetastasen |
| * | Im Falle multipler simultaner Tumoren wird der Tumor mit der h�chsten T-Kategorie klassifiziert und die Anzahl abgrenzbarer Tumoren in Klammern angegeben, z.B. T2 (5). |
| ** | Tis (Karzinoma in situ): Eine Metastasierung des in situ Karzinoms ist ausgeschlossen. |
| *** | T1-4 (Invasives Plattenepithelkarzinom): Der Tumor hat die F�higkeit zur lokalen Gewebsdestruktion von Muskulatur, Knorpel und Knochen sowie zur Metastasierung. Erstere wird in der T4 Klassifikation ber�cksichtigt. Diese rein klinische Klassifizierung gibt nur einen ungef�hren Anhalt f�r das Risiko eine Metastasierung zu entwickeln. |
Diese Einteilung erscheint nach heutigen Ma�st�ben als vereinfacht und sie sch�pft die M�glichkeiten f�r die Prognosesch�tzung nicht aus. Dar�berhinaus finden sich fast die H�lfte aller Tumoren in der T1 Klasse und weniger als 10 % in der T3 Klasse. Die T4 Klasse ist heterogen zusammengesetzt, da an der Helix eine Invasion des Knorpels oder an der Lippe der Muskulatur auch bei sehr kleinen Tumoren stattfinden kann. Die rein klinische Klassifizierung mu� also durch weitere histopathologische Parameter erg�nzt werden. Um dies auszudr�cken wird vor die entsprechende T Klasse ein p hinzugef�gt:
Die pT-, pN- und pM-Kategorien entsprechen den T-, N- und M-Kategorien. Die prognostischen Einsch�tzungen nach der pT Klasse beziehen sich dabei, in der Literatur unausgesprochen, auf einen mittleren Entdifferenzierungsgrad gew�hnlicher Platteneptihelkarzinome. Die Malignit�t anderer Typen von Plattenepithelkarzinomen der Haut ist sehr unterschiedlich. Deshalb ist eine Einteilung nach dem histologischen Typ neben der pTNM Klassifizierung f�r eine realistische Prognoseeinsch�tzung notwendig.
Zun�chst wurde als erster Parameter der Grad der Differenzierung, (Grading) eingef�hrt. Dieser wird in der Regel postoperativ durch die histologische Untersuchung festgestellt. Der Differenzierungsgrad von Plattenepithelkarzinomen wird nach Broders in vier Grade eingeteilt, die zum Prozentsatz undifferenzierter Zellen ohne Verhornungstendenz korrespondieren (Tabelle 2).
Tabelle 2: Histopathologisches Grading von invasiven Plattenepithelkarzinomen
| UICC 1987 | Broders | Anteil undifferenz. Tumorzellen | |
| GX | Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden | ||
| G1 | Gut differenziert | Grad I | <25 % |
| G2 | M��ig differenziert | Grad II | <50 % |
| G3 | Schlecht differenziert | Grad III | <= 75 % |
| G4 | Undifferenziert | Grad IV | > 75 % |
Diese Einteilung in 4 Grade ist f�r den klinischen Alltag nicht gut tauglich, da die Grenzen im Einzellfall sehr schwer zu ziehen sind. Au�erdem korrelliert die Verhornung nicht immer mit dem Grad der Entdifferenzierung der Zellen. Es sind daher Bestrebungen im Gange eine Einteilung in drei Grade der Zellentdifferenzierung unabh�ngig von der Verhornung einzuf�hren.
Als weiterer histopathologisch erfa�barer Parameter zur Festlegung der T Klasse wurde die Tumordicke vorgeschlagen [Breuninger et al. 1988; Breuninger et al. 1990; Hermanek et al. 1993; Breuninger, Hawlitschek, 1995]. Durch sie ist eine bessere Diskriminierung des Metastasierungsrisikos m�glich (Tabelle 3).
Tabelle 3 Histopathologische Klassifizierung nach Tumordicke
| Metastsierungsrate | ||
|---|---|---|
| pT1-3a | begrenzt auf Dermis und Tumordicke bis 2 mm. | 0% |
| pT1-3b | begrenzt auf Dermis und Tumordicke von mehr als 2mm, aber nicht mehr als 6 mm. | ca. 6% |
| pT1-3c | Invasion der Subkutis und/oder Tumordicke mehr als 6 mm. | ca. 20% |
Auch bei Infiltration tiefer extradermaler Strukturen (T4) kann nach der Tumordicke weiter unterteilt werden:
| pT4a | 6 mm oder weniger. | ca. 25 %. |
| pT4b | mehr als 6mm. | bis ca. 40 %. |
Nach neueren Ergebnissen ist die Risikoklassengrenze von 5mm Tumordicke f�r klinisch Belange g�nstiger als 6mm [Breuninger, Hawlitschek, 1995] und stimmt auch mit der Einteilung des Zentralregisters des Deutsch- �sterreichisch-Schweizerischen Arbeitskreises f�r Tumoren im Kiefer- und Gesichtsbereich [Pitz et al. 1995; Baredes et al. 1993] �berein, z.B: T1-Tumoren bis 5 mm Tumordicke (histometrisch, TD) mit einer 5-Jahres�berlebensrate nach Cox von 80%, T2-Tumoren 5 bis 10 mm TD mit einer 5- Jahres�berlebensrate von 68%.
Neben den ca. 15 verschiedenen Entit�ten der Karzinome der Hautanhangsgebilden mit ihrer sehr unterschiedlicher Malignit�t gibt es auch auch f�r das eigentliche Plattenepithelkarzinom der Epidermis mehrere eigenst�ndige Formen. Diese basieren auf unterschiedlichen Differenzierungsmustern [Lever, Schaumburg-Lever, 1990], die auch in der aktuellen histologischen Klassifizierung der WHO [Heenan et al. 1996] zum Ausdruck kommen:
Letzteres stellt eine besonders gut differenzierte Form des Plattenepithelkarzinoms dar, f�r das zwar invasives Wachstum, aber keine Fernmetastasierung beschrieben wurde. Dieser histologischen Diagnose werden auch das Epithelioma cuniculatum, die orale floride Papillomatose und die sog. Riesencondylomata (Buschke-L�wenstein) zugeordnet.
Noch nicht aufgenommen in die internationale Klassifikation ist das mit hohem Stromaanteil und schmalen Zellst�ngen stark infiltrativ, auch perineural oder perivaskul�r, wachsende Desmoplastische Plattenepithelkarzinom [Breuninger et al. 1997; Breuninger, Tatasciore, 1995]. Dieser Typ ist mit seiner sehr hohen Rezidiv- (25 %) und Metastasierungspotenz (50 %) vom Kollektiv der gew�hnlichen Plattenepithelkarzinome abzutrennen.
Vom invasiven Plattenepithelkarzinom mu� das Keratoakanthom abgegrenzt werden, das histologische �hnlichkeiten aufweist, aber einen eher gutartigen Verlauf nimmt. Es ist durch schnelles Wachstum, aber auch durch spontane R�ckbildung gekennzeichnet. Charakteristisch sind die Ausbildung eines zentralen Hornpfropfes und die gute Abgrenzung gegen�ber der umgebenden Dermis. Der Tumor metastasiert nicht.
Der Einflu� der Lokalisation der Plattenepithelkarzinome wird noch kontrovers diskutiert. Die etwas schlechtere Prognose der Helix (ca.10 % Metasasen) und Unterlippenrot (ca. 8 % Metastasen) gen�ber ca. 5-6 % der anderen Lokalisationen k�nnte auf deren fr�hzeitige Infiltration tieferer Strukturen (Knorpel / Muskel) beruhen. Ebenso kontrovers ist noch der Einflu� pr�existenter Hautl�sionen wie Verbrennungsnarben, Fisteln oder Radioderme.
Unbestritten ist die Verschlechterung der Prognose bei Immunsupprimierten Patienten nach Organtransplantation oder nach hochdosierter Chemotherapie. In der Literatur werden auch Lokalrezidive als prognostisch schlechtes Zeichen eigestuft [Eroglu et al. 1996; Tavin, Persky, 1996]. Dabei bleibt offen, ob das Lokalrezidiv selbst zu dieser Verschlechterung beitr�gt oder ein Zeichen der Malignit�t des Tumors darstellt.
Die UICC hat auf der Grundlage der pTNM Klassifikation eine Stadieneinteilung eingef�hrt, damit m�glichst mit einem Blick der Stand der Tumorerkrankung erfa�t werden kann (Tabelle 4)
Tabelle 4: Stadieneinteilung von Plattenepithelkarzinomen
| Stadiengruppierung | |||
| Stadium (UICC 1987) | TNM-Klassifikation | ||
| Stadium 0 | Tis | N0 | M0 |
| Stadium I | T1 | N0 | M0 |
| Stadium II | T2 | N0 | M0 |
| T3 | N0 | M0 | |
| Stadium III | T4 | N0 | M0 |
| jedes T | N1 | M0 | |
| Stadium IV | jedes T | jedes N | M1 |
Zur prognostischen Einsch�tzung und zur Sicherung der Therapiequalit�t sind nach den bisherigen Ausf�hrungen folgende 12 Angaben zum Tumor notwendig [Liddington et al. 1989; Mendenhall et al. 1989; Di Gregorio et al. 1995; Glover et al. 1994; Breuninger et al. 1990; Eroglu et al. 1996; Friedman et al. 1985; Friedman, 1993]:
Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt. Notwendig ist die histologische Sicherung je nach Gr��e des Tumors und therapeutischem Ansatz durch Inzisionsbiopsie, Exzisionsbiopsie oder therapeutischer Exzision. In Einzelf�llen kann die pr�operative Darstellung mittels der hochaufl�senden Ultraschalldiagnostik herangezogen werden. Die Abgrenzung des Tumors ist je nach Tumortyp aber wenig zuverl�ssig m�glich [Anargyrou, Breuninger, 1993; Gassenmaier et al. 1989; Hoffmann et al. 1991].
Neben der klinischen Untersuchung des Lymphabstromgebietes ist bei Plattenepithelkarzinomen ab einer Tumordicke von > 2 mm eine Ausbreitungsdiagnostik in Form einer Lymphknotensonographie zur Abkl�rung einer Lymphknotenmetastasierung erforderlich. Bei infiltrierend und destruierend wachsenden Karzinomen ist eine weitere Diagnostik mittels CT bzw. MRT notwendig. Bei klinischem Verdacht auf eine Fernmetastasierung werden die �blichen organspezifischen Untersuchungen wie z. B. R�ntgen-Thorax, Computertomographie des Abdomens, evtl. R�.-Zielaufnahmen und Panoramaschichtaufnahmen (OPT), Mundfilme sowie MRT etc. zur weiterf�hrenden Diagnostik durchgef�hrt.
Wird eine Strahlenbehandlung geplant, mu� auf die Notwendigkeit der pr�therapeutischen (pr�operativen) Photodokumentation und/oder Zeichnung hingewiesen werden, damit bei einer nachfolgenden Strahlentherapie das prim�re (pr�operative) Tumorbett vollst�ndig in das Zielvolumen integriert werden kann.
Weiterhin ist es notwendig festzustellen, ob beim Patienten eine immunsuppressive Therapie durchgef�hrt wird, da diese das klinische Verhalten des Tumors in hohem Ma�e beeinflu�t.
Das lokale infiltrative Wachstum der Karzinome der Haut ist �hnlich wie beim Basalzellkarzinom gekennzeichnet durch asymmetrische, feinstr�ngige, teils langstreckige subklinische Ausl�ufer, h�ufiger in horizontaler Richtung (bis mehrere cm) als zur Tiefe hin, beim desmoplastischen Plattenepithelkarzinom auch perineural. Eine dauerhafte lokale Heilung kann mit relativ hoher Sicherheit (88-96 %) durch die mikrographische Chirurgie erreicht werden [Rowe et al. 1992; Breuninger et al. 1991; Niparko et al. 1990; Breuninger, Hawlitschek, 1995; Joseph et al. 1992; Lambert, Siegle, 1990; Tavin, Persky, 1996].
Die mikrographische Chirurgie bedeutet die sparsame chirurgische Exzision (3-5 mm Sicherheitsabstand) [Brodland, Zitelli, 1992] des Tumors mit einer topographischen Markierung und anschlie�ender l�ckenloser histologischer Aufarbeitung der gesamten Exzisatau�enfl�che. (siehe Abbildung bei Basalzellkarzinom Abscnitt 3.1 Mikrographische Chirurgie) [Holzschuh, Breuninger, 1996]. Diese kann sowohl im Kryostatschnitt besser aber im Paraffinschnittverfahren durchgef�hrt werden. Damit ist eine topographische Zuordnung von subklinischen Ausl�ufern m�glich mit entsprechenden Nachexzisionen, bis die Exzisatau�enfl�che tumorfrei ist. Bei ausgedehnten Tumoren, bei Tumoren in schwieriger Lokalisation oder unklarer Abgrenzung sollte der Defekt bis zum Nachweis der kompletten Entfernung aller Tumoranteile offen gelassen werden. Bei diesem Vorgehen kann gleichzeitig gesunde Haut geschont werden, da nur entsprechend der histologisch festgestellten Tumorinfiltration exzidiert wird. Dieses Verfahren bietet also sowohl Vorteile hinsichtlich der Sicherheit als auch des kosmetischen Ergebnisses.
Wegen der gro�en subklinischen Infiltrationspotenz und der hohen Rezidivneigung ist die mikrographische Chirurgie beim desmoplastischen Typ jeder Gr��e im gesamten Kopfbereich und den distalen Extremit�ten erforderlich. Die therapeutische Sicherheit ist wegen eines m�glichen diskontinuierlichen Tumorwachstums nicht so hoch wie beim Basalzellkarzinom, jedoch deutlich h�her als bei konventionellen Verfahren. Insbesondere beim desmoplastischen Typ bedarf es, �ber die festgestellten tumorfreien Schnittr�nder hinaus, noch einer zus�tzlichen Sicherheitsnachresektion von ca. 5mm.
Die konventionelle Chirurgie mit stichprobenartiger histologischer Kontrolle mu� wegen dieser spezifischen lokalen Infiltration der Plattenepithelkarzinome der Haut mit einem etwas h�heren Rezidivrisiko rechnen (5% - 53%) [Rowe et al. 1992b], auch wenn gro�e Sicherheitsabst�nde (1 cm und mehr) zu Lasten des Patienten eingeplant werden [Breuninger et al. 1991; Liddington et al. 1989]. Eine Indikation f�r eine adjuvante Lymphadenektomie bei Tumoren mit h�herem Metastasierungsrisiko wurde bisher nicht etabliert. Dagegen ist bei klinischem Befall von region�ren Lymphknoten eine radikale Lymphadenektomie der jeweiligen Region geboten.
Die klinischen Ergebnisse der Strahlentherapie beim Plattenepithelkarzinom der Haut sind denen mittels prim�rer konventioneller Operation vergleichbar und die Strahlentherapie stellt eine gute Alternative zur Operation dar [Lovett et al 1990, Griep et al 1995]. Aufgrund der besseren Ergebnisse der mikrographischen Chirurgie bei Tumoren im Gesichts -/Hals- und Handbereich bevorzugen viele Operateure allerdings prim�r diese Therapieform. Die Indikation zur Strahlentherapie wird bevorzugt auch dann gestellt, wenn chirurgisch ein ung�nstges kosmetisches Resultat zu erzielen sein wird. Bei Inoperabilit�t oder postoperativer mikroskopischer oder makroskopischer non in sano-Resektion (R1- oder R2-Resektion) sowohl bei Prim�rtumoren als auch Rezidivtumoren besteht die Indikation einer Strahlenbehandlung. Dies gilt auch f�r die Karzinome der Hautanhangsgebilde [Dold et al. 1993; Perez, Brady, 1992; Shimm, Wilder, 1991]. Die region�ren Lymphabstromgebiete ipsilateral sollten einer Strahlenbehandlung unterzogen werden, falls nach Lymphknotendissektion histologisch Befall verifiziert werden konnte, sowie bei inoperablen Lymphknotenmetastasen oder Rezidivmetastasen.
Das Zielvolumen umfa�t den makroskopischen (inspektorisch, palpatorisch und bildgebend dargestellten) Prim�rtumor mit einem Mindestsicherheitsabstand von 1 cm. Bei klinischem Verdacht oder histologisch nachgewiesenem LK-Befall, bei einer Tumordicke von mehr als 5 mm, bei fortgeschrittenem Tumorstadium (T3/T4), sowie bei desmoplastischen Plattenepithelkarzinomen, wie auch in der Rezidivsituation besteht ein erh�htes Risiko f�r lymphonodul�re Metastasierung, weswegen der lokoregion�re Lymphabflu� mit in das Bestrahlungsfeld integriert werden sollte. Entsprechend der Tumorausdehnung und Lokalisation ist zu entscheiden, ob mittels Elektronenbestrahlung oder Photonenbestrahlung behandelt werden sollte. Abh�ngig von Gr��e, Lokalisation und N�he zu strahlenempfindlichen Organen sollte die Einzeldosis 2 Gy 5 x pro Woche betragen. In der adjuvanten Situation ist eine Gesamtdosis von 50 Gy, bei positiven Resektionsr�ndern 66 bis 70 Gy, inoperablen Tumoren 70 bis 74 Gy (vorzugsweise mit hochenergetischen Elektronen) anzustreben.
Ist eine Strahlenbehandlung bei Karzinomen auf vorgesch�digter Haut, z. B. Lupus vulgaris, unvermeidlich, sollte die Einzeldosis bei unver�nderter Gesamtdosis reduziert werden. Plattenepithelkarzinome an Ohr oder Nasenspitze sollten prim�r einer chirurgischen Therapie mit plastischer Deckung zugef�hrt werden. Ist eine Strahlenbehandlung unumg�nglich, sollte die Einzeldosis zur Vermeidung einer Perichondritis reduziert werden.
Bei Lippenkarzinomen ist die klinisch nicht erkennbare submuk�se Ausdehnung zu bedenken (siehe mikrographische Chirurgie), weswegen ein ausreichender Sicherheitssaum (1-2 cm) in das Bestrahlungsfeld zu integrieren ist. Die Zahnreihen sind durch ein Bleigummi zwischen Lippe und Gingiva zu sch�tzen. Bei ausgedehnten Lippenkarzinomen mit LK-Metastasen erfolgt die Behandlung analog zu den Mundbodenkarzinomen.
Die lokale Therapie mit 5-Fluorouracil in Creme (Efudix � sollte nach histologischer Sicherung auf Pr�kanzeroden oder in-situ-Tumoren beschr�nkt bleiben [Baredes et al. 1993]. Sie mu� �ber zumindest 6 Wochen durchgef�hrt werden und f�hrt zur Ausbildung erosiver Hautver�nderungen; die Sicherung der Compliance der Patienten stellt das Hauptproblem dar.
Die Mehrzahl der Patienten, bei denen Karzinome der Haut im Stadium III oder IV auftreten, sind bereits �lter als 70 Jahre, und je nach Allgemeinzustand kann nicht bei allen Patienten eine Chemotherapie durchgef�hrt werden.
Die Ansprechraten von Plattenepithelkarzinomen der Haut in den klinischen Stadien III und IV auf chemotherapeutische Behandlungen sind hoch und liegen bei bis zu 80 %. Die Behandlung ist aber nicht kurativ und die Patienten erleiden in aller Regel ein Rezidiv. Die angewendeten Behandlungsschemata orientieren sich vorwiegend an Studienergebnissen bei Platten-epithelkarzinomen im Kopf- und Halsbereich [Orfanos, Garbe, 1995].
Eine Indikation zur Chemotherapie kann bei inoperablen sowie bei metastasierenden Plattenepithelkarzinomen gestellt werden, wenn der Patient in gutem Allgemeinzustand (Karnofsky >= 70 %) ist. Die Zielsetzung der Chemotherapie ist palliativ, Heilungen durch die Chemotherapie sind nicht zu erwarten. Als Standardbehandlung wird zumeist die Monotherapie mit Methotrexat angesehen. Die Remissionsraten betragen bei Monotherapie mit Methotrexat ca. 20-40 % und sind bei bei der Verwendung von Polychemotherapie-Schemata deutlich h�her (50-90 %). Hinsichtlich der �berlebenszeit scheint die Anwendung der kombinierten Schemata gegen�ber der Monotherapie mit Methotrexat keine Vorteile zu bieten.
Unter der Zielsetzung, eine lebensverl�ngernde palliative Behandlung durchzuf�hren, sollte in erster Linie die Methotrexat-Monotherapie angewandt werden. Diese l��t sich verh�ltnism��ig leicht ambulant durchf�hren und ist von der Toxizit�t her mild. Unter der Zielsetzung, Tumoren zur R�ckbildung zu bringen (z. B. bei Schmerzen etc.), sollten kombinierte Schemata angewendet werden, die deutlich bessere Erfolgsaussichten bieten. Die kombinierte Behandlung von Cisplatin mit Doxorubicin bietet den Vorteil, da� sie an einem einzigen Tag durchgef�hrt werden kann, und die Remissionsraten scheinen �hnlich hoch zu sein wie bei der Kombination von Cisplatin mit 5-Fluorouracil. Letztere Kombination wurde vor allem bei Plattenepithelkarzinomen im Kopf/Halsbereich etabliert und schlie�t eine kontinuierliche Infusion mit 5-Fluorouracil �ber 5 Tage ein. Die Variante unter Einschlu� von Bleomycin hat sich bei Plattenepithelkarzinomen der Haut als besonders wirksam erwiesen, ein Vergleich mit der Zweierkombination steht allerdings aus.
In letzter Zeit wurden bei metastasierenden Plattenepithelkarzinomen auch Behandlungen mit Interferon-alpha, z.T. in Kombination mit synthetischen Retinoiden, versucht. Darunter konnten Stabilisierungen der Krankheitsverl�ufe sowie einige Remissionen erziehlt werden. Da diese Behandlungen f�r die Patienten weniger belastend sind und ambulant durchgef�hrt werden, erscheint die weitere Untersuchung dieses Konzeptes sinnvoll [Moore et al. 1994, Marks & Motley 1995, Lippman et al. 1997]. Die Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie plant dazu gegenw�rtig (1997) eine mulizentrische Studie.
Multimodale Therapieschemata sind vor allem zur Behandlung inoperabler Prim�rtumoren indiziert und beruhen bei diesen Tumoren vor allem auf der Kombination von Strahlentherapie und Chemotherapie. Umfangreichere Erfahrungen liegen hier nur bei Tumoren im Kopf-/Halsbereich vor. Das Vorgehen sollte in Analogie zu den dort evaluierten Schemata gew�hlt werden. Offenbar hat sich die alternierende Anwendung von Chemo- und Radiotherapie der sequentiellen Anwendung als �berlegen erwiesen. Eine Kombination von Cisplatin, 5-Fluorouracil und Strahlentherapie erwies sich als besonders wirksam, weitere Modalit�ten sind beschrieben [Gandia et al. 1993; Amichetti et al. 1993].
Therapieschemata
Methotrexat-Monotherapie
| Methotrexat | 40 mg/m� | i.v. | Tag 1, 8, 15 |
fortlaufend w�chentlich bis zur Progression
bei Mucositis: Leucovorin 4 x 15 mg alle 6 h
Cisplatin/Doxorubicin
| (Guthrie 1990) | |||
| Cisplatin | 75 mg/m� | i.v.1-2 h-Inf. | Tag 1 |
| Doxorubicin | 50 mg/m� | i.v. | Tag 1 |
Wiederholung Tag 22
Cisplatin/5-Fluorouracil
| (Khansur 1990) | |||
| Cisplatin | 100 mg/m� | i.v.1-2 h-Inf. | Tag 1 |
| 5-Fluorouracil | 1000 mg/m� | i.v. kont. Inf. | Tag 1-5 |
Wiederholung Tag 22
Cisplatin/5-Fluorouracil/Bleomycin
| (Sadek 1990) | |||
| Cisplatin | 100 mg/m� | i.v.1-2 h-Inf. | Tag 1 |
| Bleomycin | 15 mg | i.v. Bolus | Tag 1 |
| Bleomycin | 16 mg/m� | i.v. kont. Inf. | Tag 1-5 |
| 5-Fluorouracil | 650 mg/m� | i.v. kont. Inf. | Tag 1-5 |
Wiederholung Tag 22
Cisplatin/5-Fluorouracil/Radiatio
| (Merlano 1992) | |||
| Cisplatin | 20 mg/m� | i.v.1-2 h-Inf. | Tag 1-5 |
| 5-Fluorouracil | 200 mg/m� | i.v. Bolus | Tag 1-5 |
| Radiatio | 2 Gy | Elektronenstrahl | Tag 8-12 und Tag 15-19 |
Wiederholung Tag 22
Radiatio �ber 3 Zyklen mit einer Gesamtdosis von 60 Gy
Chemotherapie �ber 4 Zyklen
Zur Nachsorge des Plattenepithelkarzinoms der Haut gibt es keine aussagekr�ftige Literatur. Ein m�gliches Nachsorgeschema, das derzeit in der Universit�ts-Hautklinik in T�bingen durchgef�hrt wird, ist im folgenden angegeben.
Aufgrund unserer Erfahrungen mit �ber 1000 nachuntersuchten Patienten stellen wir folgendes fest: Rezidive und Metastasen treten innerhalb von 5 Jahren, in der Mehrzahl innerhalb der ersten 2 Jahre auf. Die Metastasierung ist immer prim�r lymphogen lokoregion�r. Die Nachsorguntersuchungen sind vorwiegend klinische Untersuchungen zur Beurteilung des lokoregion�ren Befundes. Eine Sonographie der region�ren Lymphknoten wird nur bei unklarem oder schwierig zu erhebendem Papationsbefund durchgef�hrt. Eine risikogeschichtete 5-j�hrige Nachsorge kann nach fogenden Intevallen empfohlen werden:
Bei "no risk Tumoren" (bis 2mm Tumordicke) wird eine j�hrliche klinische Nachkontrolle bis zum 5. postoperativen Jahr durchgef�hrt.
Bei "low risk Tumoren" (2,1-5 mm Tumordicke) halbj�hrlich bis zum 5. postoperativen Jahr. In den ersten zwei Jahren kann sie bei Patienten mit nicht gut zu erhebendem Tastbefund mit einer halbj�hrlichen Sonographie der region�ren Lymhpknoten kombiniert werden.
Bei "high risk Tumoren" (mehr als 5 mm Tumordicke) im ersten Jahr alle drei Monate klinische Untersuchung ggf mit Sonographie der region�ren Lymhpknoten, ab zweitem bis 3. Jahr halbj�hrlich, ggf mit Sonographie, ab 4. Jahr halbj�hrlich nur klinische Kontrollen (Tabelle 5). Je nach Befund weitere Untersuchungen.
Wichtig ist die Aufkl�rung des Patienten und eine ausf�hrliche Anleitung zur Selbstuntersuchung soweit dies vom Alter des Patienten her m�glich ist.
Tabelle 5: Nachsorgeschema f�r Plattenepithelkarzinome der Haut (Risikogruppen vgl. Abschnitt 1.3)
| Risikogruppe | 1. Jahr | 2. Jahr | 3. Jahr | 4. Jahr |
| No risk (<=2 mm TD) | 1x | 1x | 1x | 1x |
| Low risk (2,1-5 mm TD) | 2x | 2x | 2x | 2x |
| High risk (> 5 mm TD) oder desmoplastischer Typ > 2mm TD |
4x | 4x | 2x | 2x |
TD = Tumordicke
Helmut Breuninger und Claus Garbe
| Herausgegeben im Aufrag der Deutschen Krebsgesellschaft Deutschen Krebshilfe und Deutschen Dermatologischen Gesellschaft |
von Prof. Dr. med. Claus Garbe Sektion f�r Dermatologische Onkologie Universit�ts-Hautklinik Eberhard-Karls-Universit�t Liebermeisterstra�e 25 72076 T�bingen Tel.: (0 70 71) 2 98-71 10 Fax: (0 70 71) 29 51 87 |
Das Manuskript wurde im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft und ihrer Arbeitsgemeinschaften, der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft sowie der Deutschen Krebshilfe und in Kooperation mit der ARbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT), der �rztlichen Zentralstelle Qualit�tssicherung (�ZQ), der Arbeitsgemeinschaft zur F�rderung der Qualit�tssicherung in der Medizin (AQS), sowie den nachstehend aufgef�hrten Fachgesellschaften erstellt.
Liste der Mitglieder der Arbeitsgruppe:
| M. Bamberg, T�bingen* H. Breuninger, T�bingen R. Dummer, Z�rich C. Garbe, T�bingen (Redaktion und Herausgeber) A. Hauschild, Kiel R. Kaufmann, Frankfurt R.-D. Kortmann, T�bingen* H. Mensing, Hamburg |
R. Panizzon, Lausanne C. Schm�ckel, M�nchen H. Sch�fer, Frankfurt G. Sebastian, Dresden H. P. Soyer, Graz W. Sterry, Berlin W. Tilgen, Homburg M. Volkenandt, M�nchen * f�r die Deutsche Gesellschaft f�r Radioonkologie e.V. (DEGRO) |
Beratende wissenschaftliche Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft f�r Chirurgie Deutsche Gesellschaft f�r Innere Medizin Deutsche Gesellschaft f�r H�matologie und Onkologie Deutsche Gesellschaft f�r Pathologie Deutsche Gesellschaft f�r Frauenheilkunde Deutsche Gesellschaft f�r Radioonkologie Deutsche R�ntgengesellschaft |
Das erstellte Manuskript wurde allen angef�hrten wissenschaftlichen Fachgesellschaften zur Stellungnahme vorgelegt, die ge�u�erten W�nsche f�r �nderungen und Erg�nzungen sind im jetzigen Text eingearbeitet.
Erstellungsdatum: 27. Dezember 1997
�berpr�fung geplant:
Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind Empfehlungen f�r �rztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschlie�lich �rztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind f�r �rzte unverbindlich und haben weder haftungsbegr�ndende noch haftungsbefreiende Wirkung.