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Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Interdisziplin�re kurzgefasste Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft

[Informationszentrum f�r Standards in der Onkologie, ISTO]

Zitierbare Quelle:
- Forum Dt. Krebsgesellschaft (11) 6/1996, S. 467 - 470
- Dt. Krebsgesellschaft (Hrsg.): Qualit�tssicherung in der Onkologie - Interdisziplin�re Leitlinien 1999: Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen. M�nchen; Bern; Wien; New York 1999, S. 71 ff

Therapie des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms

Als nicht-kleinzellige Karzinome werden alle Lungenkarzinome zusammengefasst, die keine kleinzelligen Anteile enthalten und nicht typischen Karzinoidtumoren entsprechen. Bei diesen Tumoren sind f�r die Prognose und f�r therapeutische Entscheidungen die anatomische Ausbreitung des Tumors (TNM-System), der Leistungsindex (Karnofsky, ECOG) und die funktionelle Reserve des Patienten die wichtigsten Gr��en. Vor jeder Behandlung stehen die histologische Verifikation und Typenbestimmung des Tumors, die Kl�rung der Tumorausbreitung und das interdisziplin�re Konsilium.
Die Therapie der Wahl bei einem nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom besteht in der potentiell kurativen Operation. Diese ist nur bei 25 bis 30 % aller Patienten m�glich. In den Stadien IIIA und IIIB dominiert die Radiotherapie. Die Chirurgie kommt nur zum Einsatz, wenn der Patient hierf�r g�nstige Voraussetzungen bietet. Die Stellung der Chemotherapie ist im Stadium III noch unklar. Sie wird zur Zeit in klinischen Pr�fungen evaluiert. Im disseminierten Stadium IV wird die Chemotherapie als palliative Behandlung, zum Teil erg�nzt durch die Radiotherapie, eingesetzt.

1. Therapiemodalit�ten
   • 1.1 Chirurgische Therapie

     Die chirurgische Therapie von Lungenkarzinomen mu� bew�hrten Richtlinien folgen, welche dem jeweiligen Tumorstadium angemessen sind.
     Als operative Standardverfahren gelten die Lobektomie, die Bilobektomie und die Pneumonektomie, w�hrend Lappenteilresektionen nur als Ausnahme vorgenommen werden sollten. Die Entscheidung zur erweiterten Pneumonektomie unter Mitnahme benachbarter Strukturen (Brustwand, Herzbeutel, Vorhof usw.) wird individuell getroffen. Hierzu geh�rt auch die Erweiterung in die Bereiche der unteren Trachea (Bifurkationsresektion). Es mu� bei der Operation eine systematische Lymphknotendissektion durchgef�hrt werden.
     Neben der kurativen Zielsetzung kommen chirurgische Ma�nahmen mit palliativer Wirkung zum Einsatz, auch wenn damit keine Heilung erreicht werden kann. Indikationen sind:

     1. Tumorblutungen
     2. poststenotische Komplikationen
     3. unbeeinflu�bare Schmerzen bei Tumoreinbruch in die Brustwand nach Versagen anderer Therapieverfahren
     4. eventuell Metastasen (z. B. Osteolysen im Bereich der Extremit�ten sowie Hirnmetastasen)

     Palliative operative Ma�nahmen erfolgen h�ufig kombiniert mit der Radiotherapie, Stentimplantationen und anderen Verfahren.

   • 1.2 Radiotherapie

     Die Radiotherapie wird prim�r als potentiell kurative Behandlungsmodalit�t eingesetzt, wenn aus allgemeinen oder technischen Gr�nden eine Operation nicht m�glich ist oder diese vom Patienten verweigert wird.
     Die pr�operative Radiotherapie wird bei Pancoast-Tumoren empfohlen, bei sonstigen Karzinomen im Stadium IIIA, B in klinischen Studien gepr�ft. Nach der Operation wird sie durch eine postoperative Bestrahlung erg�nzt.
     Bei Patienten mit mediastinaler Metastasierung (pN2 und 3) wird eine postoperative Radiotherapie vorgenommen, die auch bei pT3- und pT4-Tumoren erwogen werden kann.
     Die kombinierte Radiochemotherapie, vor allem in den Stadien IIIA und IIIB, bedarf noch weiterer �berpr�fung, bevor sie allgemein empfohlen werden kann.
     An apparativen Voraussetzungen sollten Hochvolt-Therapieger�te gefordert werden. In der Regel handelt es sich um einen Linearbeschleuniger. F�r palliative Zielsetzungen kann auch eine Therapie mit Kobalt-60 eingesetzt werden. In der Regel werden Linearbeschleuniger mit individueller Satellitentechnik verwandt. Der Zugriff auf eine Computertomographie f�r die Bestrahlungsplanung ist unerl��lich.

   • 1.3 Chemotherapie

     Bei den nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen im Stadium der Fernmetastasierung entfaltet die Chemotherapie eine palliative Wirkung, die meistens zeitlich au�erordentlich befristet ist. Deshalb wird die Entscheidung zur Chemotherapie mit gro�er Zur�ckhaltung getroffen. Beim noch beschwerdefreien Patienten mit inoperablem Lungenkarzinom ist eine abwartende Haltung zur Chemotherapie gerechtfertigt, denn es werden keine kurativen Behandlungschancen verpa�t.
     Ob der Einsatz der Chemotherapie im Stadium IIIA und IIIB zus�tzlich zur lokalen Radiotherapie und/oder Operation einen g�nstigen Einflu� auf die �berlebensdauer der Patienten hat, mu� noch gepr�ft werden. Vorl�ufige Ergebnisse lassen dies vermuten. Diese Aussage gilt ebenfalls f�r den postoperativen (adjuvanten) Einsatz der Chemotherapie, der vorl�ufig noch klinischen Studien vorbehalten bleiben sollte.

   • 1.4 M�glichkeiten der endoskopischen Therapie

     a.	Bronchoskopie
     	Verlegung durch Sekret	Absaugung
     	Abszedierende postobstruktive Pneumonie	Drainage durch Katheter/Stents
     	Blutung	Mechanische Kompression, Laserkoagulation, lokale Applikation von Vasokonstriktiva und Gerinnungskomponenten, endobronchiale Blockade
     	Verlegung der Atemwege durch Tumor	Mechanische Er�ffnung, Kryosonden, Hochfrequenzdiathermie, Laser; Endoprothesen/Stents
     	Aerodigestive Fisteln	Endoprothesen/Stents
     b.	Endoluminale Hochdosis-Radiotherapie
     c.	Photodynamische Lasertherapie

2. Therapiem�glichkeiten in Abh�ngigkeit vom Tumorstadium
   • Stadium I (T1N0M0, T2N0M0)

     

     Chirurgie:

     • - Bei auf einen Lungenlappen beschr�nktem Karzinom Lobektomie mit Sicherheitsabstand von mindestens 10 mm (Schnellschnittkontrolle der Absetzungsr�nder!)
     • - Obere bzw. untere Bilobektomie bei lappen�bergreifenden Tumoren sowie bei Ostiumtumoren mit Ann�herung oder �bergreifen auf den distalen Bronchus intermedius
     • - Manschettenresektion
     • - Pneumonektomie sofern angef�hrte Verfahren nicht zur kurative Entfernung f�hren
     • - Segmentresektion, evtl. Keilresektion nur im Ausnahmefall bei stark eingeschr�nkter Lungenfunktion und peripherer Tumorlage
     • - Die kurative Operation schlie�t m�glichst vollst�ndige Dissektion der region�ren Lymphknoten (Station 2 beidseits, 3, 4 beidseits, 5 links, 6 links, 7, 8 beidseits, 9, 10 beidseits, 11 und 12) ein!

     Radiotherapie:

     Prim�rtumor und Mediastinum, mindestens 50 Gy (Prim�rtumor bis 60 - 70 Gy), Einzeldosis nicht mehr als 2 Gy. R�ckenmarksdosis nicht mehr als 40 - 42 Gy. Bei Oberlappentumoren auch Supraklavikulargruben in Bestrahlungsvolumen einschlie�en.

   • Stadium II (T1N1M0, T2N1M0)

     

   • Stadium IIIA (T3N0M0, T3N1M0, T1-3N2M0)

     

     Chirurgie:

     Restriktive Operationsindikation bei eingeschr�nkter Lungenfunktion und/oder Alter �ber 70 Jahre und/oder Lymphknotenmetastasen mit Kapseldurchbruch im oberen Mediastinum!
     Bei T3 durch Brustwand-, Zwerchfell-, Perikard- oder mediastinaler Pleurainvasion: En bloc-Resektion!
     Bei T3 durch Hauptbronchusbefall bis weniger als 2 cm von der Carina: Oberlappenmanschettenresektion, Pneumonektomie mit plastischem Stumpfverschlu�, Manschettenpneumonektomie.

     Sulcus-superior-(Pancoast-)Tumor:
     Pr�operative Bestrahlung (40 Gy) - unmittelbar anschlie�ende Resektion (Segmentresektion bei N0, Lappenresektion bei N1, 2), ggf. mit Resektion von A. und V. subclavia, unterem Plexusfaszikel, Querforts�tzen - postoperative komplement�re Bestrahlung des Tumorgebietes bis 60 Gy, ggf. mit Nachbestrahlung des Mediastinums.

   • Stadium IIIB (jedes T N3M0, T4 jedes N M0)

     

     Im allgemeinen prim�re Radiotherapie, Operation nur bei g�nstiger individueller Konstellation (sehr gute funktionelle Reserven, hohe Motivation, biologisch j�ngere Altersstufe) m�glich und berechtigt.

   • Stadium IV (jedes T jedes N M1)

     

3. Vorgehen bei Karzinoidtumoren

   Bei typischen Karzinoidtumoren der Kategorie T1 und eventuell T2 sind wegen des nur geringgradigen histologischen infiltrativen Wachstums jenseits der makroskopischen Grenzen sparsame Resektionen im Gesunden (Segmentresektionen, Segmentmanschettenresektionen) durchaus gerechtfertigt, sofern eine Kontrolle der Resektionsgrenzen im Schnellschnitt erfolgt. Bei T1-3 N1-2-Tumoren erfolgt die Resektion entsprechend dem Empfehlungen beim �blichen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom.
   Die lymphogene Metastasierung ist seltener als beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom. Bei unter 2 cm gro�en Tumoren ist nur in weniger als 5 % der F�lle mit region�ren Lymphknotenmetastasen zu rechnen, bei gr��eren Tumoren steigt die Rate an Lymphknotenmetastasen auf 15 % und mehr an, weshalb eine Lymphknotendissektion wie bei sonstigen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen indiziert ist.
   Atypische Karzinoidtumoren (gut differenzierte neuroendokrine Karzinome) sind wie die �blichen nicht-kleinzelligen Karzinome zu behandeln.

Literatur:
Drings P (Hrsg) Therapeutische Standards. Lungenkarzinom. Qualit�tssicherung in der Onkologie 4.1. W.Zuckschwerdt, M�nchen Bern Wien New York 1996
Hermanek P (Hrsg) Diagnostische Standards. Lungen-, Magen-, Pankreas- und kolorektales Karzinom. Qualit�tssicherung in der Onkologie 3.1. W.Zuckschwerdt, M�nchen Bern Wien New York 1995

Verfasser:

Im Auftrag der Deutschen Krebsgesellschaft:
Dr. H. Becker, Heidelberg; Prof. Dr. P. Drings, Heidelberg; Prof. Dr. K. Havemann, Marburg; Prof. Dr. J. Hasse, Freiburg; Prof. Dr. Dr. P. Hermanek, Erlangen; Prof. Dr. Th. Junginger, Mainz; Prof. Dr. K. M. M�ller, Bochum; Prof. Dr. R. P. M�ller, K�ln; Prof. Dr. N. Niederle, Leverkusen; Dr. P. Schneider, Heidelberg; Dr. P. Schraube, Heidelberg; Prof. Dr. I. Vogt-Moykopf, Heidelberg; Prof. Dr. Dr. M. Wannenmacher, Heidelberg; Dr. J. Zelt, Reichelsheim.
Verantwortlich f�r die Redaktion: Prof. Dr. P. Drings und Prof. Dr. P. Hermanek

Verfahren zur Konsensbildung:

Expertengruppe mit Beratung durch:
Deutsche Gesellschaft f�r Chirurgie
Deutsche Gesellschaft f�r Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie
Deutsche Gesellschaft f�r H�matologie und Onkologie
Deutsche Gesellschaft f�r Innere Medizin
Deutsche Gesellschaft f�r Pathologie
Deutsche Gesellschaft f�r Pneumologie
Deutsche Gesellschaft f�r Radioonkologie
Deutsche Gesellschaft f�r Thoraxchirurgie

Revision geplant: 30. 04. 1998

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind Empfehlungen f�r �rztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschlie�lich �rztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind f�r �rzte unverbindlich und haben weder haftungsbegr�ndende noch haftungsbefreiende Wirkung.
Besonders bei der kurativen Behandlung maligner Erkrankungen sollten Abweichungen von den Leitlinien im Einzelfall begr�ndet sein.