AWMF online

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

Interdisziplin�re kurzgefasste Leitlinien

der Deutschen Krebsgesellschaft,
der Deutschen Gesellschaft f�r Chirurgie und
der Deutschen Gesellschaft f�r Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

[Informationszentrum f�r Standards in der Onkologie - ISTO]

Zitierbare Quellen:
- Erstpublikation: Dtsch. �rzteblatt 33 (1999), 2084 - 2088

Nachsorge und Rehabilitation bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren

Nachsorge

Eine Nachsorge nach Prim�rtherapie von Tumorpatienten wird vornehmlich unter der Zielsetzung durchgef�hrt, Tumorrezidive fr�hzeitig, m�glichst im asymptomatischen Stadium zu erkennen, um durch erneute kurative Operation oder andere Therapiemodalit�ten die Prognose zu verbessern. Der Wert der Nachsorgeprogramme wird auch bei gastrointestinalen Tumoren zunehmend kritisch beurteilt. Dies trifft insbesondere f�r Patienten zu, bei denen im Falle eines Rezidivs keine (Oesophagus-, Pankreaskarzinom, Gallenblasen- und Gallengangskarzinom) oder nur in Einzelf�llen (Magenkarzinom, hepatozellul�res Karzinom) eine kurative Behandlungsm�glichkeit besteht. Eine Ausnahme bilden kolorektale Karzinome. In prospektiven Vergleichsstudien ergab sich hier bei intensiver Nachbeobachtung eine h�here Rate kurativer Nachoperationen als ohne Nachsorge. In randomisierten Studien [3-7] konnte bisher allerdings ein �berlebensvorteil nach intensiver Nachbeobachtung nicht nachgewiesen werden; dabei ist zu ber�cksichtigen, da� hierf�r sehr gro�e Patientenzahlen erforderlich sind; jedenfalls ist ein �berlebensvorteil, insbesondere bei Patientengruppen mit hohem Rezidivrisiko, nicht auszuschlie�en.
Bei der Empfehlung von Nachsorgeprogrammen ist der m�gliche Nutzen f�r den Patienten gegen die Belastung durch die Untersuchungen, insbesondere auch durch falsch-positive Befunde sowie die Kosten abzuw�gen. Diese Aspekte begr�nden eine individualisierte Tumornachsorge, deren zeitliche Intervalle und deren Umfang sich an der Tumorbiologie, der erfolgten Therapie und der Akzeptanz durch den Patienten einerseits und an der Sensitivit�t und Spezifit�t der Untersuchungen sowie der Belastung f�r den Patienten andererseits orientieren.

Neben dem Ziel der Rezidivfr�herkennung sind Nachsorgeuntersuchungen nach operativer Therapie von gastrointestinalen Tumoren sinnvoll, um die Folgen der Operation bzw. des Organverlustes bzw. anderer therapeutischer Verfahren fr�hzeitig zu erkennen und auszugleichen. Sie dienen auch der psychologischen Rehabilitation. Der Zeitpunkt und der Umfang dieser Untersuchungen und die notwendigen therapeutischen Ma�nahmen sind von der individuellen Situation des Patienten abh�ngig. Daneben ist die Tumornachsorge ein Instrument der Qualit�tssicherung des Therapieverfahrens, um aus der Analyse des Verlaufs Ansatzpunkte f�r eine Verbesserung der Therapie zu erhalten.

Die Nachbetreuung des Patienten sollte in enger Kooperation von Hausarzt und allen an der Behandlung des Patienten beteiligten �rzten erfolgen. Vor der Entlassung aus der station�ren Behandlung sollten die Patienten �ber m�gliche Symptome eines Tumorrezidivs und �ber m�gliche Therapiefolgen aufgekl�rt werden.

Rehabilitation

Auftrag der Rehabilitation ist die m�glichst weitgehende Beseitigung bzw. Kompensation tumor- oder therapiebedingter Folgen sowie die Hilfestellung zur Akzeptanz verbliebener Behinderungen. Hierzu geh�ren die Behandlung aufgetretener Funktionsst�rungen, die Verbesserung der verbliebenen Leistungsf�higkeit, die Hilfe bei der psychischen Verarbeitung des Krankheitsgeschehens, die soziale St�tzung sowie die berufliche Re-Integration, wenn durchf�hrbar.

Voraussetzung f�r die Einleitung von Rehabilitationsma�nahmen sind ein definierter Rehabilitationsbedarf und die individuelle Rehabilitationsf�higkeit. Gegebenenfalls sind station�re Rehabilitationsverfahren notwendig, wenn m�glich im unmittelbaren Anschlu� an die Prim�rtherapie (AHB) in einer wohnortnahen, auf die erforderlichen Aufgaben spezialisierten Rehabilitationsklinik, um die Ma�nahmen konzentriert und koordiniert durchf�hren zu k�nnen. Eine ambulante oder teilstation�re Rehabilitation kann hierbei das Vorgehen erg�nzen oder auch ersetzen.

Ausf�hrliche Hinweise sind den "Allgemeinen Richtlinien zur onkologischen Rehabilitation" der Arbeitsgemeinschaft f�r Rehabilitation, Nachsorge und Sozialmedizin in der Deutschen Krebsgesellschaft zu entnehmen.




Tumornachsorge bei

Gastrointestinalen Tumoren

Die folgenden Empfehlungen beziehen sich auf die Nachsorge zur Rezidivfr�herkennung nach operativer Therapie und vollst�ndiger Entfernung (R0-Resektion) gastrointestinaler Tumoren sowie nach Radio-Chemotherapie des Analkarzinoms. Sie beruhen auf der Beurteilung des Rezidivrisikos nach dem TNM-System und legen Untersuchungsmethoden zugrunde, deren Aussagekraft gekl�rt ist. Differenziertere Prognoseparameter werden ebenso wie neuere Untersuchungsverfahren in Studien untersucht. Ihre Anwendung ist unter Studienbedingungen gerechtfertigt. Nachsorgeuntersuchungen und -behandlungen, die sich als Folge der Therapie ergeben (Stomabetreuung, Kontinenzst�rungen, Mangelzust�nde) bed�rfen einer individualisierten, regelm��igen Nachbetreuung und sind nicht Gegenstand der nachfolgenden Empfehlungen.

Oesophaguskarzinom

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfr�herkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte daher symptomorientiert erfolgen und Aspekte der Lebensf�hrung einbeziehen. Eine strukturierte Tumornachsorge ist nur in Therapiestudien angezeigt.

Magenkarzinom

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfr�herkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt [1]. Die Nachsorge sollte symptomorientiert erfolgen und insbesondere Folgen des Organverlustes behandeln. Neu auftretende Symptome sollten innerhalb von vier bis sechs Wochen abgekl�rt werden.

Erfolgte die Behandlung eines auf die Schleimhaut begrenzten Fr�hkarzinoms durch Polypektomie, Mukosektomie oder lokale Magenwandexzision, ist wegen des m�glicherweise erh�hten Rezidivrisikos und der M�glichkeit einer kurativen Reoperation eine gastroskopische �berwachung in sechsmonatigen Abst�nden f�r 3 Jahre zu empfehlen.

Eine strukturierte Nachsorge ist immer in Therapiestudien angezeigt.

Prim�res Leberkarzinom

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfr�herkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Bei wenigen Patienten mit Rezidiven k�nnen eine erneute Resektion, eine Lebertransplantation oder eine Resektion einzelner Lungenmetastasen prognostisch relevant sein. Aus diesem Grunde sollten als Minimalprogramm alle 6 Monate eine klinische Untersuchung, eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens, eine R�ntgenuntersuchung des Thorax sowie eine Tumormarkerbestimmung (AFP) durchgef�hrt werden.

Lebermetastasen

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfr�herkennung und Prognoseverbeserung ist bisher nicht belegt. Im Falle eines Tumorrezidivs in der Leber nach operativer Therapie von Metastasen eines kolorektalen Karzinoms ist bei ca. 20% der Patienten eine nochmalige R0-Resektion m�glich mit einer 5-Jahres�berlebensrate von etwa 30%. Auch bei begrenzter Lungenmetastasierung ist eine Resektion sinnvoll. Dies ist einer der wesentlichen Gr�nde f�r eine regelm��ige Nachsorge bei diesen Patienten (alle 6 Monate klinische Untesuchung, Sonographie Abdomen, R�ntgenuntersuchung Thorax, ggf. Tumormarker, siehe Prim�rtumor).
Bei Patienten mit Metastasen nicht-kolorektaler Tumoren ist dies nicht der Fall, was die Notwendigkeit der Tumornachsorge bei Patienten mit derartigen Tumoren einschr�nkt.

Gallenblasen- und Gallengangstumoren

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfr�herkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte symptomorientiert erfolgen. Eine strukturierte Nachsorge ist nur in Therapiestudien angezeigt.

Pankreaskarzinom und Karzinom der Ampulla Vateri (Papillenkarzinom)

Der Wert einer strukturierten Tumornachsorge zur Rezidivfr�herkennung und Prognoseverbesserung ist bisher nicht belegt. Die Nachsorge sollte symptomorientiert erfolgen. Eine strukturierte Nachsorge ist nur in Therapiestudien angezeigt.

Kolonkarzinom

Bei Patienten mit fr�hem Tumorstadium (UICC I, International Union Against Cancer) ist nach R0-Resektion in Anbetracht der geringen Rezidivrate und der g�nstigen Prognose durch regelm��ige Nachuntersuchung kein prognostischer Gewinn zu erwarten [2]. Eine Koloskopie nach 2 und 5 Jahren dient der Fr�herkennung von Zweittumoren (Anlage 1). Abweichend hiervon kann im Einzelfall bei Annahme eines hohen Rezidivrisikos aufgrund des intraoperativen Befundes (z.B. erh�htes Lokalrezidivrisiko nach intraoperativer Tumorer�ffnung) oder eines pathohistologischen Befundes (z.B. erh�htes Risiko f�r Lebermetastasen bei Invasion perikolischer Venen oder G3/4-Tumoren) eine regelm��ige oder engmaschige Nachsorge angezeigt sein. Nach palliativer Tumorresektion (R2-Resektion) sollte eine symptomorientierte Nachbetreuung durchgef�hrt werden.

Regelm��ige Nachuntersuchungen nach operativer Therapie bei Kolonkarzinom sind zu empfehlen bei Patienten nach R0-Resektion von Tumoren des UICC-Stadiums II und III, sofern der Allgemeinzustand und die Lebenserwartung einen Eingriff bei Rezidiv vertretbar erscheinen lassen. Nachsorgeschema s. Anlage 2.

Bei Patienten mit HNPCC (Heredit�res Nicht-Polypose Kolonkarzinom) sind nach Hemikolektomie koloskopische Untersuchungen und nach subtotaler Kolektomie rektoskopische Untersuchungen in zweij�hrigem Intervall (bei Adenom j�hrlich) angezeigt.

Bei Patienten mit famili�rer Adenomatosis coli (FAP) sollten nach Anlage eines Ileum-Pouches eine Pouchoskopie j�hrlich und ab dem 30. Lebensjahr eine Gastro-Duodenoskopie in dreij�hrigem Abstand (bei Vorliegen von Adenomen j�hrlich) erfolgen. Nach Ileorektostomie ist die Rektoskopie in j�hrlichem Abstand empfehlenswert.

Rektumkarzinom

Bei fr�hem Tumorstadium (UICC I) ist nach radikaler R0-Resektion in Anbetracht des geringen Rezidivrisikos und der g�nstigen Prognose von regelm��igen Nachsorgeuntersuchungen kein Gewinn zu erwarten. Eine Koloskopie nach 2 und 5 Jahren dient der Fr�herkennung von Zweittumoren (Anlage 3). Abweichend hiervon kann im Einzelfall bei Annahme eines hohen Rezidivrisikos aufgrund des intraoperativen Befundes (z.B. erh�htes Lokalrezidivrisiko nach intraoperativer Tumorer�ffnung) oder eines pathohistologischen Befundes (z.B. erh�htes Risiko f�r Lebermetastasen bei Invasion perirektaler Venen oder G3/4-Tumoren) eine regelm��ige oder engmaschige Nachsorge angezeigt sein. Bei Patienten, bei denen eine lokale Tumorexzision durchgef�hrt bzw. das fr�he Karzinom durch endoskopische Polypektomie entfernt wurde, sollten wegen des m�glicherweise h�heren lokoregion�ren Rezidivrisikos rektoskopische Untersuchungen, evtl. mit Endosonographie, in sechsmonatigen Abst�nden erfolgen (Anlage 4). Nach palliativer Resektion von Rektumkarzinomen sollte die Nachbetreuung symptomorientiert erfolgen.

Regelm��ige Nachuntersuchungen sind zu empfehlen bei Patienten nach R0-Resektion von Tumoren des UICC-Stadiums II und III, sofern der Allgemeinzustand und die Lebenserwartung einen Rezidiveingriff vertretbar erscheinen lassen. Nachsorgeschema s. Anlage 5. Tumoren, die nicht eindeutig dem Rektum oder Sigma zuzuordnen sind (sogenannte Rektosigmoidkarzinome), werden in der Tumornachsorge wie Rektumkarzinome behandelt.

Analkanalkarzinom

Nachsorgeuntersuchungen haben die Beurteilung des Lokalbefundes nach Therapie sowie die Fr�herkennung eines Tumorrezidivs bzw. einer Tumorpersistenz zum Ziel. Diese Untersuchungen erfolgen erstmals sechs Wochen nach Abschlu� der Therapie und dann in dreimonatigen Abst�nden w�hrend des ersten Jahres (s. Anlage 6).

Anlagen

Anlage 1

Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Kolonkarzinom UICC - Stadium I

Untersuchung	Monate
	6	12	18	24	36	48	60
Anamnese, k�rperliche Untersuchung	+�			+			+
Koloskopie1	+�			+			+

¹ 3 Monate postoperativ, wenn pr�operative Abkl�rung des gesamten Kolons nicht m�glich.
Nach dem 5. Jahr 2 - 3 j�hrliche Koloskopie

� nach endoskopischer Abtragung

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Anlage 2

Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Kolonkarzinom UICC - Stadium II - III

Untersuchung	Monate
	6	12	18	24	36	48	60
Anamnese, k�rperliche Untersuchung, CEA	+	+	+	+	+	+	+
Abdomen-Sonographie	+	+	+	+	+	+	+
R�ntgen-Thorax in 2 Ebenen		+		+	+		+
Koloskopie1				+			+

¹ 3 Monate postoperativ, wenn pr�operativ Abkl�rung des gesamten Kolons nicht m�glich.
Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie.
HNPCC: ohne subtotale Kolektomie: alle 2 Jahre Koloskopie, wenn kein Adenom-Nachweis in der Voruntersuchung, bei Adenomnachweis j�hrlich; nach subtotaler Kolektomie: alle 2 Jahre Rektoskopie
Spiral-Computertomographie Abdomen befundorientiert (z.B. bei unklarem Sonographiebefund, CEA-Anstieg).

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Anlage 3

Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Rektumkarzinom UICC - Stadium I

Untersuchung	Monate
	6	12	18	24	36	48	60
Anamnese, k�rperliche Untersuchung				+			+
Koloskopie1				+			+

¹ 3 Monate postoperativ, wenn pr�operative Abkl�rung des gesamten Kolons nicht m�glich.
Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie

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Anlage 4

Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Rektumkarzinom nach lokaler Exzision oder Polypektomie

Untersuchung	Monate
	6	12	18	24	36	48	60
Anamnese, k�rperliche Untersuchung	+	+1	+1	+	+	+	+
Rektoskopie oder Sigmoidoskopie, evtl. Endosonographie	+	+1	+1
Koloskopie�				+			+

¹ Nach endoskopischer Abtragung eines gestielten Polypen mit pT1-Karzinom low risk sind bei tumorfreier Polypenbasis die Nachuntersuchungen nach 12 und 18 Monaten entbehrlich. � 3 Monate postoperativ, wenn pr�operativ Abkl�rung des gesamten Kolons nicht m�glich.

Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie.

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Anlage 5

Nachsorgeempfehlung bei Patienten mit Rektumkarzinom ¹ UICC - Stadioum II + III

Untersuchung	Monate
	6	12	18	24	36	48	60
Anamnese, k�rperliche Untersuchung, CEA	+	+	+	+	+	+	+
Abdomen-Sonographie	+	+	+	+	+	+	+
R�ntgen-Thorax (in 2 Ebenen)		+		+	+		+
Nach Rektumresektion: Rektoskopie oder Sigmoidoskopie, evtl. Endosonographie	+	+	+		+�	+�
Koloskopie�				+			+
Spiral-Computertomographie Becken	3 Monate nach Abschlu� der tumorspezifischen Therapei (Operation bzw. adjuvanter Strahlen/Chemotherapie)

¹ Tumoren, die nicht eindeutig dem Rektum oder Sigma zuzuordnen sind (sog. Rektosigmoidkarzinome) werden in der Tumornachsorge wir Rektumkarzinom behandelt.
� nach adjuvanter Strahlen/Chemotherapie wegen verz�gert auftretender Lokalrezidive. � 3 Monate postoperativ, wenn pr�operativ Abkl�rung des gesamten Kolons nicht m�glich.

Nach dem 5. Jahr alle 3 Jahre Koloskopie.

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Anlage 6

Nachsorge bei Patienten mit Analkanalkarzinom

Untersuchung	Wochen*	Monate*
	6	3	6	9	12	18	24	36	48	60
Anamnese, k�rperliche Untersuchung	+	+	+	+	+	+	+	+	+	+
Abdomen-Sonographie			+		+	+	+	+	+	+
R�ntgen-Thorax in 2 Ebenen					+			+		+
Rektoskopie,evtl. Endosonographie	+	+	+	+	+	+	+
MRT oder Spiral-CT-Becken			+		+	+	+

* nach Abschlu� der Radio-Chemotherapie

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Literatur

[1] Eckardt, V, Gie�ler W, Kanzler G, Bernhard G
Does endoscopic follow-up improve the outcome of patients with benign gastric ulcers and gastric cancer?
Cancer 69(1992), 303-305

[2] Eckardt, VF, Bernhard G
Nachsorge beim kolorektalen Karzinom - Eine Analyse von Effektivit�t und Kosten
Dt �rztebl 94 (1997), 377-383

[3] Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, J�rgensen OD
A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer
Br J Surg 84 (1997) 666-669

[4] M�kel� JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI
Five year follow-up after radical surgery for colorectal cancer
Arch Surg 130 (1995), 1062-1067

[5] Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, Graffner H, Tranberg, KG
Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma
Dis Colon Rectum 38 (1995) 619-626

[6] Pietra N, Sarli L, Costi B et al
Role of follow-up in management of local recurrences of colorectal cancer.
Dis Colon Rectum 41 (1998), 1127-1133

[7] Schoemaker D, Black R, Giles L, Toouli J
Yearli colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year surival of colorectal cancer patients.
Gastroenterology 114 (1998), 7-14

Verfahren zur Konsensbildung

Erarbeitet von den Arbeitsgemeinschaften der Deutschen Krebsgesellschaft:

Chirurgische Arbeitsgemeinschaft f�r Onkologie (CAO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Internistische Onkologie (AIO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Radiologische Onkologie (ARO)
Arbeitsgemeinschaft f�r Rehabilitation und Nachsorge (ARNS)

und der Deutschen Gesellschaft f�r Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

Mitglieder der Arbeitsgruppe waren:

Prof. Dr. med. H.-D. Becker, T�bingen (CAO)
Prof. Dr. med. F. Borchard, Aschaffenburg (Pathologie)
Prof. Dr. med. M. B�chler, Bern (CAO)
Prof. Dr. med. W. Dippold, Mainz (DGVS)
Prof. Dr. med. V. Eckardt, Wiesbaden (DGVS)
Prof. Dr. med. F.W. Eigler, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. H. Gabbert, D�sseldorf (Pathologie)
PD Dr. med. G. Grabenbauer, Erlangen (ARO)
Prof. Dr. med. P. Hermanek, Erlangen (ISTO, Pathologie)
Prof. Dr. med. D.K. Hossfeld, Hamburg (AIO)
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Dr. med. P. Kruck, Bad Kreuznach (ARNS)
Prof. Dr. med. H. J. Meyer, Solingen (CAO)
Prof. Dr. med. J. M�ller, Berlin (CAO)
Prof. Dr. med. R.-P. M�ller, K�ln (ARO)
Prof. Dr. med. P. Neuhaus, Berlin (CAO)
Frau Dr. med. F. Roelofsen, Essen (CAO)
Prof. Dr. med. J. Scheele, Jena (CAO)
Prof. Dr. med. W. Stock, D�sseldorf (CAO)

Beratend haben mitgewirkt

Prof. Dr. med. P. Helmich, D�sseldorf (DEGAM)
Prof. Dr. med. W. Hohenberger, Erlangen (CAO)

Deutsche Gesellschaft f�r Innere Medizin
Deutsche Gesellschaft f�r H�matologie und Onkologie
Deutsche R�ntgengesellschaft
Deutsche Gesellschaft f�r Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT)
AK Supportive Ma�nahmen der Deutschen Krebsgesellschaft

Koordination:
Prof. Dr. med. Th. Junginger, Mainz (CAO)
Informationszentrum f�r Standards in der Onkologie (ISTO) der Deutschen Krebsgesellschaft
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. med. Th. Junginger
Klinik und Poliklinik f�r Allgemein- und Abdominalchirurgie der Johannes Gutenberg Universit�t Mainz
Langenbeckstr. 1
55101 Mainz

Erstellungsdatum: August 1998

Revision geplant: Januar 2000

Die "Leitlinien" der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften sind Empfehlungen f�r �rztliches Handeln in charakteristischen Situationen. Sie schildern ausschlie�lich �rztlich-wissenschaftliche und keine wirtschaftlichen Aspekte. Die "Leitlinien" sind f�r �rzte unverbindlich und haben weder haftungsbegr�ndende noch haftungsbefreiende Wirkung.
Besonders bei der kurativen Behandlung maligner Erkrankungen sollten Abweichungen von den Leitlinien im Einzelfall begr�ndet sein.