Die isolierte Extremit�tenperfusion beim malignen Melanom

Ch. Kettelhack, P.M. Schlag

Einleitung

Die Prognose des malignen Melanoms wird von der Tendenz zur systemischen Metastasierung bestimmt. Diese erfolgt zum einen prim�r h�matogen, aber auch lymphogen in die regionalen Lymphknotenstationen. Bedingt durch die superfizielle Lage des Melanoms findet die lymphogene Ausbreitung in den kutanen und subkutanen Lymphbahnen statt. Dabei kommt es bei einem Teil der Patienten zur Entwicklung von sichtbaren Metastasen in direkter Nachbarschaft zum Prim�rtumor (Satelliten) oder zwischen Primartumor und Lymphknotenstation (in-transit Metastasen). Die H�ufigkeit des Auftretens einer derartigen regionalen Metastasierung ist abh�ngig von den gleichen Faktoren, die auch die Gesamtprognose der Patienten beeinflu�en, wobei der Eindringtiefe der Tumoren (Breslow) die gr��te Bedeutung zukommt ^1-3. Von 245 Patienten mit Prim�rtumoren oder Lymphknotenmetastasen entwickelten insgesamt 7 % ein lokoregion�res Rezidiv ⁴, die H�ufigkeit stieg dabei von 1 % bei sehr d�nnen Melanomen auf 19 % bei Tumoren > 5 mm an. In einer Untersuchung an 3445 Patienten im Stadium I (nur Prim�rtumor) betrug die lokoregion�re Rezidivrate 2,7 % ⁵, sie stieg von 0,2 % bei einer Tumordicke von 0,75 mm auf 13,2 % bei > 4 mm an. Im Krankengut der Duke University entwickelten 15 % von �ber 4000 Patienten lokoregion�re cutane Metastasen ⁶. In der von Veronesi ver�ffentlichten WHO-Studie zum Excisionsabstand bei Tumoren bis 2 mm Dicke ⁷ entwickelten 4/612 Patienten ein Lokalrezidiv und ebenfalls 4 Patienten in-transit Metastasen. Cascinelli et al ⁸ beobachteten bei 7 % ihrer 1503 Patienten im klinischen Stadium I und II Lokalrezidive, bei 8 % in-transit Metastasen, und bei 4 % beides.

Die Therapie der in-transit Metastasierung beim Melanom ist prim�r chirurgisch. Die M�glichkeiten der operativen Behandlung sind jedoch dann begrenzt, wenn multiple Tumoren vorliegen, oder wenn nach mehrfachen Voroperationen und anderen Vortherapien die lokalen Verh�ltnisse eine Resektion der Tumorknoten nicht mehr zulassen. Hinzu kommt, da� im weiteren Krankheitsverlauf bei vielen Patienten das Zeitintervall bis zum Auftreten der n�chsten Metastasen immer k�rzer wird, und neue Tumoren schon entstehen, bevor die Narben der letzten Operation verheilt sind. In dieser Situation gibt es eine Vielzahl therapeutischer Ans�tze wie z.B. intra- und paral�sionale Injektionstherapie mit BCG, C.parvum, Interferonen und Interleukinen, lokale Kryotherapie, systemische Chemotherapie oder kombinierte Chemo-/ Immuntherapien. Hierbei werden zwei Ziele verfolgt: 1. Lokale Tumorr�ckbildung und Tumorfreiheit. 2. Verhindern oder verz�gern des Auftretens von systemischen Metastasen. Die lokale Tumorfreiheit kann mit den genannten Verfahren nur bei einem Teil der Patienten und sehr inkonstant erreicht werden. Die lokale Ansprechrate �bersteigt nur in Ausnahmef�llen 50%. Auch das zweite Ziel ist mit den Therapieformen kaum zu erreichen, wenn man die schlechten Ansprechraten des metastasierten Melanoms auf die systemische Therapie ber�cksichtigt und den bisher fehlenden Nachweis der Wirksamkeit einer adjuvanten systemischen Therapie.

Die M�glichkeiten der isolierten Extremit�tenperfusion beim regional metastasierten malignen Melanom bestehen in der - im Vergleich zu anderen Therapieformen - sehr hohen Rate an Tumorr�ckbildungen mit einem gro�en Anteil auch kompletter Remissionen. F�r den Patienten kann damit eine z.T. sehr langfristige krankheitsfreie Periode erreicht werden. Aus technischen Gr�nden ist die Perfusionsbehandlung jedoch prinzipiell nur bei einer Tumorlokalisation distal des proximalen Drittels des Oberarmes bzw. Oberschenkels m�glich.

Historische Entwicklung

Das Konzept der regionalen, intraarteriellen Applikation von Zytostatika wurde bereits Anfang der 50er Jahre mit dem Ziel entwickelt, die tumorizide Wirkung der Zytostatika bei gleichzeitig verringerter sytemischer Toxizit�t zu steigern ^{9; 10}. 1957 wurde an der Tulane University in New Orleans mit tierexperimentellen Vorarbeiten zur isolierten Organ- und Extremit�tenperfusion begonnen ¹¹. Hieraus entwickelte sich die klinische Applikation der isolierten Extremit�tenperfusion beim Menschen. Beim ersten, bereits 1957 behandelten Patienten, handelte es sich um einen 76-j�hrigen Mann mit multiplen (ca. 80) in-transit Metastasen eines Melanoms am Unterschenkel. Die Perfusion mit 120 mg Melphalan f�hrte zu einer 16 Jahre anhalten kompletten Remission des Melanoms. Der Patient verstarb im Alter von 92 Jahren ohne erneute Tumormanifestation ^{12; 13}.

In den ersten Jahren der Perfusionstherapie erfolgte keine systematische �berpr�fung der Temperatur des Perfusates oder des Gewebes. Die technischen M�glichkeiten der Erw�rmung waren nur sehr unzureichend, z.B durch Einlegen der Schl�uche in einen Eimer mit hei�em Wasser. Aufbauend auf in-vitro Untersuchungen zur zytotoxischen Wirkung von Hyperthermie an Zellinien wurde von Cavaliere die Extremit�tenperfusion mit erhitztem Blut untersucht ¹⁴. Bei Gewebetemperaturen von 42 - 44�C wurden deutliche Tumorr�ckbildungen beobachtet, begleitet wurde dieser Erfolg aber von einer stark erh�hten Komplikationsrate. In Fortf�hrung dieser Ergebnisse und eigener in-vitro Daten ¹⁵ wurde am M.D. Anderson Hospital mit der Perfusion bei konstanten Gewebetemperaturen von 38.8 bis 40.0� C begonnen ¹⁶. Hiermit wurde eine deutliche Verbesserung sowohl der Remissionsraten, als auch der �berlebenszeiten erreicht.

Die in den 60er und 70er Jahgren entwickelte Methodik der Perfusionsbehandlung wird bis heute von den meisten Zentren in �hnlicher Form durchgef�hrt. Unterschiede betreffen technische Details der Perfusion oder der Zusammensetzung des Perfusates, die Wahl der Medikamente und die angestrebte Temperatur in der Extremit�t.

Stadieneinteilung

F�r die Beschreibung der regionalen Metastasierung des malignen Melanoms hat sich im Rahmen der Perfusionstherapie die M.D. Anderson Klassifikation durchgesetzt ¹⁶ (Tabelle 1). Das Stadium I betrifft Patienten mit Prim�rtumoren ohne Ber�cksichtigung der lokalen Tumorausdehnung. Lokalrezidive und Satelitten- bzw. in-transit Metastasen (Stadium II und III) bilden die Hauptgruppe der Patienten, die mit einer isolierten Extremit�tenperfusion behandelt werden. Im Stadium der Fernmetastasierung (IV) besteht nur noch in Ausnahmef�llen eine Indikation zur isolierten Perfusionsbehandlung.

Technik der Perfusion

Zur Isolierung der Extremit�t vom Sytemkreislauf werden die jeweils hauptversorgende Arterie und Vene operativ freigelegt. Der Gef��zugang wird dabei in Abh�ngigkeit von der zu perfundierenden Region gew�hlt. Als Standardzugang haben sich f�r die untere Extremit�t die retroperitoneale Darstellung der A. und V. iliaca externa und f�r die Armperfusion die infraclavikul�re Exposition der axill�ren Gef�sse bew�hrt ¹⁷ (Abbildung 1).

Nach Unterbindung oder tempor�rem Abklemmen der Kollataralen werden die Gef�sse mit geeigneten Kathetern kann�liert (14-16 Ch.). Hier�ber wird nach systemischer Heparinisierung (200 IE/kg) die Verbindung zur Herz-Lungen Maschine hergestellt und die extracorporale Zirkulation aufgebaut. Der Gasaustausch erfolgt im Oxygenator (Membran- oder Bubble-oxygenator) in dem das Perfusat gleichzeitig erw�rmt wird. Die Messung der Gewebetemperatur erfolgt �ber 2 - 4 Nadelelektroden die proximal und distal an der Extremit�t im Subkutangewebe und der Muskulatur plaziert werden. Nach Erreichen der angestrebten Gewebetemperatur und konstanter Perfusionsverh�ltnisse werden die Medikamente in den arteriellen Schenkel der extrakorporalen Zirkulation injiziert. Die Perfusionszeit betr�gt �blicherweise 60 Minuten, einige Gruppe bef�rworten aber auch eine Ausdehnung dieser Zeit bis zu 2 Stunden ¹⁸. Anschlie�end wird die Extremit�t mit mehreren Litern eines Volumenersatzmittels (Dextran, Hydroxy�thylst�rke) ausgewaschen, und die normale Zirkulation wird nach Gef��naht wieder freigegeben.

Der Druck im Perfusionskreislauf liegt 15-20 mmHg unter dem systemischen arteriellen Mitteldruck ¹⁹. Bei h�heren Druckverh�ltnissen ist mit einem vermehrten �btritt der Zytostatika in die systemische Zirkulation zu rechnen. Arterielle Flu�raten von 30-40 ml/l Extremit�tenvolumen/min sind ausreichend ²⁰, es sind jedoch auch Flu�raten von 1200-1500 ml/min beschrieben ²¹.

Um eine ausreichende Abdichtung des Extremit�tenkreislaufes zum Stammkreislauf zu erzielen wird k�rpernah mit einer Esmarchbinde oder einem Gummischlauch ein Tourniquet angelegt. In vielen Zentren wird diese zus�tzlich um einen Steinmann-Nagel gef�hrt, welcher in das Tuberculum majus bzw. in die Spina iliaca anterior superior eingeschlagen wird. Anschlie�end wird eine Leckkontrolle durchgef�hrt, um die ad�quate Isolierung des extrakorporalen Kreislaufes gegen�ber der systemischen Zirkulation zu best�tigen, und bei �nderung der Situation ggf. sofort reagieren zu k�nnen (z. B. Korrektur des Tourniquets, �nderung der Flu�rate, Abbruch der Perfusion). Die gebr�uchlichsten Verfahren sind eine Farbstoffverd�nnungsmethode ²² bzw. nuklearmedizinische Verfahren mit radioaktiv markiertem Albumin ²³. In unseren H�nden hat sich eine Doppeltracermethode mit Indium-markierten autologen Erythrozyten und Technetium-markiertem Humanalbumin bew�hrt ^{24; 25}. Hierdurch haben wir die M�glichkeit, sowohl das intravasale, als auch das interstitielle Kompartiment kontinuierlich zu �berwachen. Bei technisch exakter Durchf�hrung der Perfusionstherapie k�nnen ca. 2/3 der Behandlungen ohne nachweisbaren �bertritt der Zytostatika in die systemische Zirkulation beendet werden. Wenn mehr als 10% der applizierten Zytostatika in den Systemkreislauf �bertreten, sollte die Perfusion abgebrochen werden.

Medikamente

Melphalan

Bereits bei der ersten klinischen Extremit�tenperfusion 1957 wurde Melphalan eingesetzt. Die Rationale f�r seine Anwendung beruhte auf seiner Strukturverwandschaft zum Phenylalanin, wodurch man sich eine Konzentrierung in Zellen mit aktiver Melaninsynthese erhoffte ¹². Dieses Zytostatikum ist bis heute das Standardmedikament in der Perfusionsbehandlung des Malignen Melanoms geblieben. Neben seiner alkylierenden Aktivit�t f�hrt es �ber Br�ckenbildungen zur Sch�digung der DNS. Die synergistische zytotoxische Wirkung von Melphalan und Hyperthermie beim malignen Melanom konnte experimentell belegt werden ²⁶.

In Anlehnung an die systemische Therapie mit Melphalan wurde auf der Basis des K�rpergewichtes eine Dosis von 0,6-1,0 mg/kg KG bei der Perfusion der oberen, und von 0,8-1,2 mg/kg KG bei der Perfusion der unteren Gliedma�e ermittelt [kre86.]. Dieses Verfahren zur Dosisbestimmung ist auch heute, vor allem in den USA, weit verbreitet. Konstitutionelle Unterschiede der einzelnen Patienten bez�glich Gr��e, Muskelmasse und Verh�ltnis von Extremit�t zum Restk�rperbleiben jedoch hierbei unber�cksichtig. Von Wieberdink ²⁷ wurde die Bestimmung des Volumens der zu perfundierenden Extremit�t mittels Wasserverdr�ngungsmethode eingef�hrt. Die hierdurch ermittelte Dosierung f�r Melphalan betr�gt 10 mg/Liter perfundiertes Extremit�tenvolumen bei Beinperfusionen und 13 mg/Liter bei Armperfusionen. Die relativ h�here Dosierung bei Behandlung der oberen Extremit�t kommt durch unterschiedliche Perfusatvolumina zustande. Die Dosierung der Zytostatika auf der Basis des Extremit�tenvolumens hat sich in den letzten Jahren zunehmend durchgesetzt, und wurde auch im eigenen Vorgehen adaptiert. Basierend auf Berechnug des tats�chlich vorhandenen austauschbaren Blutvolumens in der Extremit�t wurde von Lejeune eine Melphalandosis von 20 �g/ml bzw. 40 �g/ml angegeben ²⁸. Die mit diesem Dosisschema gemessenen Melphalankonzentrationen bei der Perfusion entsprechen weitgehend denen nach Ermittlung des Extremit�tenvolumens.

Die Applikation des Melphalans erfolgt entweder in das Reservoirsystem oder direkt in den arteriellen Schenkel der extrakorporalen Zirkulation. Bei Injektion der Gesamtmenge als Bolus sollte dies innerhalb einer Zirkulationszeit erfolgen, um Spitzenkonzentrationen zu vermeiden. Die Verteilung der Dosis auf mehrere Einzeldosen mit dem Ziel konstanterer Plasmaspiegel w�hrend der Perfusion wird von einigen Untersuchern propagiert ^{16; 29}. Im eigenen Vorgehen wird, aufbauend auf pharmakokinetischen Daten, die H�lfte der berechneten Dosis als Bolus gegeben, gefolgt von einer 30-min�tigen Infusion der anderen H�lfte.

Andere Medikamente

Neben Melphalan werden eine Reihe von Medikamenten in der isolierten Extremit�tenperfusion eingesetzt. Vor allem in den USA wurden Thiotepa und Stickstoff-Lost auch an gr��eren Kollektiven angewendet ³⁰. Dies ist z.T. auch Folge der fehlenden Zulassung von Melphalan in den USA au�erhalb von klinischen Studien. Im Vergleich zu Melphalan liegt die erreichbare Ansprechrate nach einer Perfusion mit diesen Substanzen jedoch niedriger. Eingesetzt werden sie auch heute noch in Kombination mit Melphalan z.b. bei einem erneuten Rezidiv nach vorausgegangener Perfusion mit Melphalan allein. In der Kombinationsbehandlung mit Melphalan wird auch Actinomycin D verwendet (0,006-0,01 �g/kg bzw. 0,008-0,12 �g/kg). Diese Substanz kann jedoch zu einer starken regionalen Toxizit�t f�hren. Im eigenen Vorgehen wird Actinomycin D daher nicht verwendet.

DTIC ist eine der wirksamsten Einzelsubstanzen in der systemischen Chemotherapie des Melanoms. Obwohl f�r eine zytotoxische Wirkung dieser Substanz eine Aktivierung durch hepatische Enzyme erforderlich ist, wurde sie von verschiedenen Gruppen bei der isolierten Extremit�tenperfusion eingesetzt ^31-34. Die vermutete Aktivierung des Zytostatikums durch Lichteinwirkung auch in der extracorporalen Zirkulation konnte von den Untersuchern nicht best�tigt werden ³². Da� dennoch in einigen F�llen eine Tumorremission beobachtet wurde, ist m�glicherweise als Folge der isolierten Perfusion unter Hyperthermie zu bewerten.

Cisplatin ist die am besten untersuchte Substanz f�r die isolierte hypertherme Extremit�tenperfusion neben Melphalan. Die maximal tolerierte Dosis betr�gt nach Dosiseskalationsstudien zwischen 3 mg/kg KG ³⁵ und 4-6 mg/kg KG bzw 250 mg/m2 ³⁶. Die klinische Ansprechrate bei alleiniger Perfusion mit Cisplatin differiert stark zwischen den einzelnen Gruppen ^36-39, was m�glicherweise auf die sehr unterschiedlichen Dosierungen (50 - 250 mg/m2) zur�ckzuf�hren ist. Vor allem in der Kombination mit h�heren Gewebetemperaturen wurde wiederholt �ber eine gesteigerte periphere Neurotoxizit�t berichtet. Im eigenen Vorgehen wurde Cisplatin in Kombination mit Melphalan bei Patienten mit regional metastasiertem Melanom eingesetzt, ohne da� hierbei eine im Vergleich zu anderen Verfahren gesteigerte Toxizit�t zu verzeichnen war ¹⁷.

Rolle der Hyperthermie

Bis heute existieren 3 Temperaturkonzepte in der isolierten Extremit�tenperfusion des malignen Melanoms: "Echte Hyperthermie" (>41,5�C), "Milde Hyperthermie" (38,5-41�C) und "Kontrollierte Normothermie" (37-38 �C).

1. Echte Hyperthermie

Die Hyperthermie wurde in den 60er Jahren in die Perfusionsbehandlung eingef�hrt, nachdem zuvor in in-vitro Untersuchungen eine synergistische zytotoxische Wirkung von Zytostatika und Hyperthermie gegen Tumorzellen aufgezeigt werden konnte ^{14; 16; 26}. Bereits in den ersten Berichten zeigte sich allerdings auch schon eine gesteigerte Toxizit�t bei Temperaturen zwischen 42�C und 46�C ^{14; 16}. Diese Probleme wurden auch in neueren Untersuchungen einer italienischen Gruppe best�tigt ⁴⁰. Bei 7/16 Patienten, bei denen eine Gewebetemperatur von 42�C erreicht wurde, kam es zu neurologischen Sch�digungen. 10 Patienten entwickelten eine bleibende Beeintr�chtigung der motorischen Funktion, und bei 2/16 Patienten wurrde sogar eine Amputation erforderlich. Kroon u. Mitarb. ⁴¹ berichten �ber eine �hnliche Komplikationsrate nach iolierter Extremit�tenperfusion mit Melphalan und Gewebetemperaturen �ber 42�C. Sie haben daraufhin eine sequentielle Perfusionsbehandlung durchgef�hrt, wobei die erste Perfusion bei Gewebetemperaturen von 42-43�C (2 Stunden) ohne Zytostatika erfolgt, und 1 Woche sp�ter eine Zytostatikaperfusion mit Melphalan unter Normothermiebedingungen angeschlossen wird ⁴². Mit diesem Vorgehen konnte bei 9 von 10 Patienten eine komplette Tumorremission erreicht werden. Die Bedeutung der Hyperthermie f�r die Tumorremission konnte am deutlichsten von Cavaliere u. Mitarb. aufgezeigt werden ^{35; 43}, die die Ergebnisse aus zwei Tumorzentren analysierten. Insgesamt wurden 327 Patienten im Stadium IIIa und IIIb behandelt. Die Rate kompletter Tumorremissionen stieg von 27 % bei Temperaturen < 41,5�C auf 54 % bei Temperaturen > 41,5�C an (Rom), bzw. von 32% bei Temperaturen < 40�C auf 76 % bei Temperaturen > 41�C (Mailand). Auch das Gesamt�berleben war in dieser Arbeit bei den Patienten mit h�heren Temperaturen deutlich verbessert.

2. Milde Hyperthermie

Durch Erh�hung der Gewebetemperatur auf 39-41�C kann die Perfusion des Gewebes, und damit die Verteilung des Zytostatikums verbessert werden. Auch wenn echte zytotoxische Wirkungen der Hyperthermie erst bei 42�C und mehr zu verzeichnen sind, so gibt es jedoch Hinweise, da� es schon bei niedrigeren Temperaturen zu synergistischen Wirkungen mit Melphalan kommt ²⁶. Dies trifft vor allem auch auf Cisplatin zu, welches in die Mechanismen der Hitzeschockproteinsynthese eingreift.

F�r das Konzept der "milden" Hyperthermie sprechen auch die sehr guten Ergebnisse von Stehlin ¹⁶, der eine Verbesserung der 5-Jahers-�berlebensrate von 22 % auf 76 % nach Einf�hrung der (38.8 - 40.0�C) Hyperthermie beobachtete. Im eigenen Vorgehen wird ebenfalls dieses Konzept verfolgt. Eine Temperatur von �ber 40�C wird nur in Ausnahmef�llen angestrebt.

3. Normothermie

Durch den Einsatz einer kontrollierten Hyperthermie mit Gewebetemperaturen von 37-38�C sollen vor allem die Komplkationen einer echten Hyperthermiebehandlung vermieden werden. Gegen�ber der Perfusionsbehandlung ohne jegliche Erw�rmung, bei der die Gewebetemperatur auch zwischen 32-34�C oder darunter liegen kann, wird durch die kontrollierte Erw�rmung eine homogene Perfusion des Gewebes erm�glicht. Der Nutzen der sog. milden Hyperthermie wird von den Bef�rwortern dieses Konzeptes in Frage gestellt ⁴⁴.

In einer retrospektiven Analyse wurden 166 Patienten nach normothermer Perfusion mit 218 Patienten nach Perfusion unter milder hyperthermie verglichen ⁴⁵. Die Behandlungstechnik in den beteiligten Kliniken war ansonsten vergleichbar. Unterschiede in Bezug auf Gesamt�berleben und locoregion�re rezidivfreie Zeit konnten in dieser Analyse nicht festgestellt werden.

Indikationen und Ergebnisse

Adjuvante Perfusion im Stadium I

Das Risiko eines lokoregion�ren Rezidives oder einer Fernmetastasierung beim malignen Melanom steigt mit der Eindringtiefe des Prim�rtumors (Clark-Level) bzw. mit dem vertikalen Tumordurchmesser (Breslow) eindeutig an ^{1; 46}. Patienten mit einer Tumordicke �ber 1,5 mm haben somit eine deutlich schlechtere Prognose sowohl in Bezug auf Lokalrezidive, als auch f�r in-transit, Lymphknoten und Fernmetastasen (High-risk Melanome).

Durch eine adjuvante Extremit�tenperfusion mit Melphalan wurde von vielen Autoren versucht, das Rezidivrisiko dieser Patienten zu senken, und das Gesamt�berleben der Patienten damit gleichzeitig zu verbessern. die 5-Jahres �berlebenszeiten der perfundierten Patienten liegen zwischen 78 % und 92 % (Tabelle 2). Diese Ergebnisse scheinen im Vergleich zur Literatur eine Verbesserung der �berlebenswahrscheinlichkeit aufzuzeigen. Nur wenige Studien beinhalten aber einen direkten Vergleich von perfundierten und nicht perfundierten Patienten.

In einer retrospektiven Analyse wurden 227 in Groningen mit einer isolierten Extremit�tenperfusion behandelten Patienten im Stadium I (Tumordicke 1,5 mm oder gr��er) mit 238 Patienten verglichen, bei denen der Tumor lediglich exzidiert wurde ⁴⁷. Es konnten hierbei keine signifikanten Unterschiede bzgl. lokoregion�rer rezidivfreier Zeit, Zeit bis zum Auftreten von Lymphknoten- oder Fernmetastasen, Gesamtrezidivfreier Zeit oder Gesamt�berleben festgestellt werden.

In einer "matched-control" Analyse wurden 151 Patienten, die am M.D. Anderson Cancer Center perfundiert worden waren, mit 151 Patienten ohne Perfusionsbehandlung aus Alabama und Sydney verglichen ⁴⁸. Auch in dieser Studie konnte f�r das Gesamtkollektiv kein signifikanter Vorteil f�r die perfundierten Patienten nachgewiesen werden. F�r die Untergruppe der Patienten mit Tumoren mit einer Dicke von mehr als 2,0 mm lie� sich jedoch eine signifikante Verl�ngerung des rezidivfreien und des Gesamt�berlebens nachweisen.

Von der WHO und der EORTC wurde gemeinsam eine prospektiv randomisierte Studie zu dieser Fragestellung durchgef�hrt. Die Studie wurde 1995 abgeschlossen. Bei der Auswertung der 852 Patienten zeigte sich weder eine signifikante Verl�ngerung des krankheitsfreien Intervalles, noch des Gesamt�berlebens (F. Lejeune, unver�ffentlicht).

Insgesamt besteht aufgrund der vorliegenden Ergenisse keine Indikation mehr f�r eine isolierte Extremit�tenperfusion als adjuvante Ma�nahme nach Exzision des Prim�rtumors.

Therapeutische Perfusion

Prim�res Ziel der isolierten Extremit�tenperfusion beim lokal rezidivierten oder regional metastasierten Malignen Melanom ist die lokoregion�re Tumorfreiheit. Ob es dar�berhinaus auch zu einer Verz�gerung der systemischen Progression kommen kann ist fraglich. Denkbar ist dies allerdings bei Patienten, die zum Zeitpunkt ihrer lokoregion�ren Metastasierung noch keine systemische (Mikro-) Metastasierung haben. Bewertungskriterien f�r eine therapeutische Extremit�tenperfusion sind daher: Tumorr�ckbildung, Zeit bis zur erneuten Progression und Gesamt�berleben.

1. Tumorr�ckbildung

Durch die isolierte hypertherme Extremit�tenperfusion kann bei der Mehrzahl der Patienten eine deutliche Tumorr�ckbildung erreicht werden. Der Anteil der kompletten und partiellen Remission ist abh�ngig vom eingesetzten Medikament und z.T. auch von der erreichten Gewebetemperatur (s.o.). Durch eine Perfuison mit Melphalan kann eine komplette Remission bei 26 % - 65 % der Patienten erreicht werden (Tabelle 3). Die Ansprechraten nach Einsatz anderer Zytostatika liegen etwas darunter (Tabelle 4).

Um das Ergebnis der Perfusionsbehandlung histologisch zu sichern, sollten die Herde einige Wochen nach der Perfusionsbehandlung exzidert werden, wenn dies technisch m�glich ist. Bei multiplen Tumoren ist es evtl. m�glich, mehrere Knoten zur Beurteilung zu entnehmen.

2. Progressionsfreie Zeit

Angaben �ber die H�ufigkeit von Rezidiven in der perfundierten Extremit�t sind nicht aus allen Literaturstellen zu entnehmen. In vielen F�llen ist lediglich das krankeitsfreie Intervall angegeben, ohne da� eine genauere Differenzierung erfolgt. Vor allem amerikanische Arbeiten beziehen sich �berwiegend auf das Gesamt�berleben nach therapeutischer Extremit�tenperfusion.

Von 100 in Groningen behandelten Patienten ⁴⁹ entwickelten 29 im Verlauf erneute Lokalrezidive bzw. intransit-Metastasen. Lejeune et al ²¹ sahen bei 4 % der Patienten Lokalrezidive und bei 29 % intransit-Metastasen nach adjuvanter und therapeutischer Perfusion. 27 % der therapeutisch perfundierten Patienten waren nach 5 Jahren noch krankheitsfrei. Von 120 von Klaase et al behandelten Patienten waren 38 % nach 3 Jahren noch regional tumorfrei ⁵⁰.

22/116 von DiFilippo et al behandelten Patienten entwichelten ein lokoregion�res Rezidiv ³⁵. Diese traten alle innerhalb von 36 Monaten auf. Nach 5 Jahren waren noch 61 % der Patienten rezidivfrei.

Skene beobachtete bei 18/81 Patienten ein regionales Rezidiv. Im Stadium IIIa betrug die Rezidivrate 30 % bei einer mittleren krankheitsfreien Zeit von 17,8 Monaten ⁵¹.

In einer randomisierten Studie von Hafstr�m ⁵² entwickelten 12/33 perfundierten Patienten Rezidive vs. 19/36 nur chirurgisch behandelten Patienten. Dieser Unterschied war signifikant (p 0,044). Das mediane tumorfreie �berleben betrug 17 vs 10 Monate.

3. Gesamt�berleben

Aufgrund der gro�en Heterogenit�t der Patienten mit Lokalrezidiven, Satelitten- oder intransit-Metastasen eines Melanoms schwanken die Angaben zur �berlebenszeit in der Literatur sehr stark (Tabelle 5). Ein Vergleich zwischen perfundierten Patienten, und solchen die ausschlie�lich chirurgisch behandelt wurden ist aus diesen Gr�nden sehr schwierig. In der einzigen bisher vorliegenden randomisierten Studie zu dieser Fragestellung ⁵² fand sich zwar ein signifikanter Unterschied bzgl. des krankheitsfreien �berlebens, das Gesamt�berleben war aber nicht signifikant verl�ngert in der perfundierten Gruppe.

Wiederholung der Perfusionsbehandlung

Prinzipiell ist es m�glich, die isolierte Extremit�tenperfusion mehrfach durchzuf�hren, falls es zu einem Rezidiv im Bereich der Extremit�t kommt. Bei der Indikationsstellung zu einer nochmaligen Perfusionsbehandlung ist eine eventuelle Vorsch�digung des Gewebes durch die vorangegangene(n) Perfusion(en) zu ber�cksichtigen. Narbige Ver�nderungen an den Gef��en, die f�r die Kan�lierung benutzt wurden sind h�ufig. Wenn es aufgrund der Tumorlokalisation sinnvoll erscheint, so ist daher ggf. ein anderer Gef��zugang (z.B. femoral oder brachial) zu w�hlen.

Die gr��te Erfahrung mit wiederholten Perfusionsbehandlungen besteht an der Tulane University, dem Zentrum an dem auch die isolierte Extremit�tenperfusion entwickelt wurde ⁵³. Bei insgesamt 158 Patienten wurden dort mehrfache Perfusionen durchgef�hrt: 2-fach in 120 F�llen, 3-fach in 28 F�llen, 4-fach bei 8 Patienten und bei 2 Patienten sogar insgesamt 5 mal. Schwerwiegende Komplikationen im Bereich der Extremit�ten wurden hierbei nicht beobachtet.

Im eigenen Krankengut sind ebenfalls mehrere Patienten wiederholt perfundiert worden. Hinzu kommen Patienten, die sich mit einem erneuten Rezidiv nach wiederholter Perfusionsbehandlung in anderen Kliniken vorstellen, und die von uns durch eine Perfusion mit TNF und Melphalan behandelt werden konnten. Mehr als drei Perfusionsbehandlungen bei dem gleichen Patienten haben wir jedoch bisher in keinem Fall durchgef�hrt.

Extremit�tenperfusion mit Tumornekrosefaktor

Der Einsatz von TNF alpha in Kombination mit Interferon-gamma und Melphalan bei der isolierten Extremit�tenperfusion wurde erstmals von Lejeune und Mitarbeitern ⁵⁴ beschrieben. Die Ergebnisse der Pilotstudie, und auch erste Mitteilungen aus der Phase-II-Studie ⁵⁵ bei in-transit Metastasen eines malignen Melanoms zeigten eine Ansprechrate von 100% mit 90 % kompletten Remissionen. Durch die regionale Applikation konnten die Probleme der systemischen Toxizit�t von TNF �berwunden werden, die klinisch eine therapeutisch wirksame Dosierung bis dahin nicht gestatteten. Die bei der isolierten Extremit�tenperfusion eingesetzte Dosis von 4 mg TNF liegt um den Faktor 10 �ber der systemisch maximal tolerierten Dosis (MTD). Voraussetzung f�r diese Therapie ist daher eine effiziente Abdichtung der extracorporalen Zirkulation gegen�ber dem Systemkreislauf und eine kontinuierliche Leckkontrolle. Wir verwenden hierzu eine Doppeltracermethode mit radioaktiv markierten Erythrozyten und Albumin ²⁴. Die systemische Leckrate lag hiermit bei 78 % der von uns durchgef�hrten Perfusionen unter 5 %.

Von August 1993 bis Dezember 1995 haben wir bei 21 Patienten (17 Frauen, 4 M�nner, Durschnittsalter 59 Jahre) mit einem malignen Melanom eine isolierte hypertherme Extremit�tenperfusion mit rhTNFalpha und Melphalan durchgef�hrt. Ein gro�er Teil der Patienten war bereits durch z.T. mehrfache Voroperationen, systemische Chemo- und Immuntherapien, isolierte Extremit�tenperfusionen oder Bestrahlungen vorbehandelt.

Eine Patientin ist postoperativ an den Folgen einer schweren Pneumonie verstorben. Die systemischen Auswirkungen der Extremit�tenperfusion mit rhTNFalpha waren unter intensivtherapeutischer �berwachung beherrschbar. Schwerwiegende St�rungen (WHO-Grad 3/4) der kardiozirkulatorischen oder pulmonalen Funktion traten nicht auf. Auffallend war jedoch eine Erh�hung der Lebertransaminasen und des Bilirubins bei 6 der durchgef�hrten Perfusionen (26 %), die nach einigen Tagen auftrat. Bei Perfusionen mit Melphalan alleine oder mit anderen Zytostatika wurden solche Ver�nderungen in der Vergangenheit nicht beobachtet ^{17; 21}. Urs�chlich hierf�r kommt am ehesten eine Aktivierung der Zytokinkaskade in der perfundierten Extremit�t mit verz�gerter Freisetzung von Mediatoren wie IL-1, IL-6 und IL-8 in Frage ^{56; 57}. Die Nierenfunktion war 3/21 Patienten vor�bergehend eingeschr�nkt (WHO-Grad 1).

Bei 13 der von uns behandelten Patienten wurde eine komplette, und bei 3 Patienten eine partielle Tumorr�ckbildung erreicht (Ansprechrate 80 %). Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von bisher 12 Monaten entwickelten 3 der 13 Patienten mit einer kompletten Remission ein regionales Rezidiv.

Ergebnisse mit einer Ansprechrate von 100 % wurden au�er von Lienard et al ⁵⁴ auch von einer amerikanischen Gruppe berichtet ⁵⁸. Eine italienische Arbeitsgruppe konnte dagegen nur bei 67 % der behandelten Patienten eine komplette Remission erzielen ⁵⁹. Die eigenen Ergebnisse beim malignen Melanom mit einer Ansprechrate von insgesamt 80 % und 65 % kompletten Tumorremissionen bleiben ebenfalls deulich hinter den Daten der Erstuntersucher zur�ck. Dennoch erscheinen sie besser als die in der Literatur allgemein berichteten Ergebnisse einer Melphalan-Mono-Perfusionstherapie ^{17; 18; 21}. Um die Daten der Extremit�tenperfusion mit TNF und Melphalan beim malignen Melanom weiter abzusichern, ist eine prospektive, randomisierte Studie erforderlich, in der die Kombination aus TNF und Melphalan gegen Melphalan alleine gepr�ft wird. Eine solche Studie wird zur Zeit multiinstitutional eingeleitet. Hierbei wird auch die Dauer der erreichten Remission zu beurteilen sein.

Regionale Toxizit�t

Akuttoxizit�t

F�r die akute Toxizit�t im Bereich der perfundierten Extremit�t nach isolierter hyperthermer Extremit�tenperfusion gibt es prinzipiell 3 m�gliche Ursachen:

1. Die hohe lokale Konzentration an Zytostatika, die bei einigen Substanzen bis zum 10-fachen der systemisch tolerierten Dosis bezogen auf das K�rpergewicht betragen kann.

2. Der Einflu� der Hyperthermie

3. Die Hypoxie w�hrend der Zeit der Kan�lierung bzw. Dekan�lierung der Gef��e bis zum Aufbau einer suffizienten Perfusion mit Oxygenierung.

Die Systematik der Einteilung der akuten regionalen Toxizit�t wurde von Wieberdink et al ²⁷ erarbeitet (Tabelle 6). Der Schwerpunkt dieser Klassifikation liegt in der Beurteilung der Reaktion der Haut und Subkutis. Der �berwiegende Anteil der Patienten zeigt nach der Perfusionsbehandlung eine deutliche Schwellung und R�tung der Extremit�t (Grad II, Tabelle 7). Auch Blasenbildungen (Grad III) sind bei einem Teil der Patienten zu erwarten. Die akuten Ver�nderungen sind innerhalb weniger Wochen r�ckbildungsf�hig. Ein Lymph�dem kann jedoch auch noch l�ngere Zeit persistieren. Urs�chlich hierf�r ist vor allem auch die Unterbrechung der inguinalen bzw. axill�ren Lymphbahnen bei der Operation, insbesondere wenn gleichzeitig eine radikale Lymphknotendissektion durchgef�hrt wurde. Eine schwerwiegende Beeintr�chtigung der sensiblen und motorischen Funktion (Grad IV) ist nur in einem geringen Teil der Patienten zu erwarten (1-2 %). Eine Amputation als Folge der Perfusionsbehandlung ist in in Einzelf�llen beobachtet worden. Bei einigen dieser Patienten waren vaskul�re Komplikationen mit verantwortlich f�r die ausgedehnte Sch�digung der Extremit�t.

Durch die Bestimmung des Myoglobins und der Ceatinkinase im Serum kann im postoperativen Verlauf der Gewebeschaden (Myolyse) abgesch�tzt werden ⁶⁰. Um eine Nierensch�digung durch die z.T. sehr hohen Myoglobinspiegel zu verhindern wird im eigenen Vorgehen auf eine ausreichende Diurese (>4 Liter/Tag) geachtet bei gleichzeitiger Alkalisierung des Harns (pH >7,5).

Die regionale Toxizit�t ist zu einem erheblichen Teil auch von dem bei der Perfusion eingesetzten Zytostatikum abh�ngig. Im Vergleich zu Melphalan kommt es beim Einsatz von Cisplatin bei einem wesentlich h�heren Anteil der Patienten zu neurologische Sch�digungen. Hierbei bestehen jedoch erhebliche Unterschiede in Abh�ngigkeit von der Verwendeten dosis und der Gewebetemperatur ³⁷. Weitere Medikamente mit gesteigerter regionaler Toxizit�t sind Actinomycin D, Methotrexat ⁶¹, Adriamycin und Stickstoff-Lost (HN2)³⁰.

Sp�tkomplikationen und funktionelle Langzeitergebnisse

Obwohl die hypertherme Extremit�tenperfusion seit inzwischen mehr als 30 Jahren eingesetzt wird, gibt es nur wenige Untersuchungen �ber Sp�tfolgen ^62-64. Die wichtigsten Langzeitfolgen sind ein Lymph�dem, fibrotische Ver�nderungen des Subkutangewebes und der Muskulatur, Bewegungseinschr�nkungen der gro�en Gelenke, oder St�rungen der Feinmotorik und Sensibilit�t. Insgesamt ist der Anteil der Patienten mit nach 6-12 Monaten noch nachweisbaren deutlichen Beeintr�chtigungen der Gliedma�enfunktion jedoch gering (Tabelle 8).

Tabelle 1: M.D. Anderson Klassifikation des malignen Melanoms ¹⁶

Tabelle 2: Ergebnisse nach adjuvanter Extremit�tenperfusion bei High-risk Prim�rtumoren

Tabelle 3: Tumorr�ckbildung nach isolierter Extremit�tenperfusion mit Melphalan

Tabelle 4: Tumorr�ckbildung nach isolierter Extremit�tenperfusion; andere Medikamente

Tabelle 5: Ergebnisse nach isolierter Extremit�tenperfusion mit Melphalan im Stadium II-IV (M.D. Anderson-Klassifikation)

Tabelle 6: Klassifikation der regionalen Toxizit�t nach Wieberdink ²⁷

Tabelle 7: Regionale Toxizit�t nach isolierter Extremit�tenperfusion

Tabelle 8: Funktionelle Langzeitauswirkungen der isolierten Extremit�tenperfusion nach Ablauf von mindestens 1 Jahr ^{62; 64}

Abbildung 1: Schematische Darstellung der isolierten Extremit�tenperfusion

Literatur

1. Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172:902-908.
   
   

2. Lee YM. Loco-regional recurrent melanoma: I Natural history. Cancer Treat.Rev. 1980; 7:59-72.
   
   

3. Lee YM. Loco-regional primary and recurrent melanoma: III. Update of natural history and non-systemic treatments (1980-1987). Cancer Treat Rev 1988; 15:135-162.
   
   

4. Lang NP, Stair JM, Degges RD, et al. Melanoma today does not require radical surgery. Am J Surg. 1984; 148:723-726.
   
   

5. Urist MM, Balch CM, Soong SJ, Shaw HM, Milton GW, Maddox WA. The influence of surgical margins and prognostic factors predicting the risk of local recurrence in 3445 patients with primary cutaneous melanoma. Cancer 1985; 55:1398-1402.
   
   

6. Slingluff CL, Stidham KR, Ricci WM, Stanley WE, Seigler HF. Surgical management of regional lymph nodes in patients with melanoma. Ann Surg 1994; 219:120-130.
   
   

7. Veronesi U, Cascinelli N. Narrow excision (1-cm margin). A safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch.Surg. 1991; 126:438-441.
   
   

8. Cascinelli N, Bufalino R, Marolda R, et al. Regional non-nodal metastasesof cutaneous melanoma. Eur J Surg Oncol. 1986; 12:175-180.
   
   

9. Klopp CT, Alford TC, Bateman J. Fractional intra-arterial cancer chemotherapy with methyl-bis-amine hydrochloride. Ann Surg 1950; 132:811-832.
   
   

10. Sullivan RD, Jones R, Schnabel TG, Shorey JM. The treatment of human cancer with intra-arterial nitrogen mustard (methylbis (2-chloroethyl) amine hydrochloride) utilizing a simplified catheter technique. Cancer 1953; 6:121-134.
    
    

11. Ryan RF, Krementz ET, Creech O, Winblad JN, Chamblee W, Cheek H. Selected perfusion of isolated viscera with chemotherapeutic agents using extracorporeal circuit. Surg Forum 1957; 8:158-161.
    
    

12. Creech O, Krementz ET, Ryan RF, Winblad JN. Chemotherapy of cancer: regional perfusion utilizing an extracorporeal circuit. Ann Surg 1958; 148:616-631.
    
    

13. Krementz ET, Creech O, Ryan RF, Wickstrom J. Treatment of malignant tumors of the extremites by perfusion with chemotherapeutic agents. J Bone Joint Surg 1959; 41:977-987.
    
    

14. Cavaliere R, Ciocatto EC, Giovanella BC, et al. Selective heat sensitivity of cancer cells. Biochemical and clinical studies. Cancer 1967; 20:1351-1381.
    
    

15. Giovanella BC, Stehlin JS, Williams LJ. Selective lethal effect of supranormal temperatures on mouse sarcoma cells. Cancer Res 1973; 33:2658-2578.
    
    

16. Stehlin JS, Giovanella BC, deIpolyi PD, Muenz LR, Anderson RF. Results of hyperthermic perfusion for melanoma of the extremities. Surg.Gynecol.Obstet. 1975; 140:339-348.
    
    

17. Kettelhack C, Kraus T, Hupp T, Manner M, Schlag P. Hyperthermic limb perfusion for malignant melanoma and soft tissue sarcoma. Eur J Surg Oncol. 1990; 16:370-375.
    
    

18. Hafstr�m L, Mattson J. Regional chemotherapy for malignant melanoma. Cancer Treat.Rev. 1993; 19:17-28.
    
    

19. Fontijne WPJ, Mook PH, Schraffordt Koops H, Oldhoff J, Wildevuur CRH. Improved tissue perfusion during pressure regulated hyperthermic regional perfusion. Cancer 1985; 55:1455-1461.
    
    

20. Kroon BBR. regional isolation perfusion in melanoma of the limbs; accomplishments, unsolved problems, future. Eur J Surg Oncol. 1988; 14:101-110.
    
    

21. Lejeune FJ, Lienard D, El Douaihy M, Vadoud Seyedi J, Ewalenko P. Results of 206 isolated limb perfusions for malignant melanoma. Eur J Surg Oncol. 1989; 15:510-519.
    
    

22. Ghussen F, Nagel K, Sturz J, Isselhard W. A modified dye dilution method to estimate leakage during regional isolated perfusoin of the extremity. Res Exp Med 1982; 180:179-187.
    
    

23. Alexander C, Berberich R, Omlor G, Schmidt S. Measurement of blood leakage during isolation perfusion by 99mTc blood pool labelling. Reg Cancer Treat 1991; 3:312-315.
    
    

24. Sprenger H-J, Markwardt J, Schlag PM. Ouantitative Leckbestimmung bei der isolierten Extremit�tenperfusion. NuklMed 1994; 33:248-253.
    
    

25. Manner M, Sinn H, Bubeck H, Kettelhack C, Schlag P. Verbesserte intraoperative Leckkontrolle bei der isolierten Zytostatikaperfusion von Extemit�tentumoren. Langenbecks.Arch.Chir. 1990; 375:208-213.
    
    

26. Goss P, Parsons PG. The effect of hyperthermia and melphalan on survival of human fibroblast strains and melanoma cell lines. Cancer Res 1977; 37:152-156.
    
    

27. Wieberdink J, Benckhuysen C, Braat RP, Van Slooten EA, Olthuis GAA. Dosimetry in isolation perfusion of the limbs by assesment of perfused tissue volume and grading of toxic tissue reactions. Eur J Cancer Clin Oncol 1982; 18:905-910.
    
    

28. Ghanem G, Lejeune FJ. A simple and accurate new method for cytostatics dosimetry in isoaltion perfusion of the limbs based on exchangeable blood volume determination. Cancer Res 1987; 47:639-643.
    
    

29. Ghussen F, Kr�ger I, Smalley RV, Groth W. Hyperthermic perfusion with chemotherapy for melanoma of the extremities. World J Surg. 1989; 13:598-602.
    
    

30. Shiu MH, Knapper WH, Fortner JG, et al. Regional isolated limb perfusion of melanoma intransit metastases using mechlorethamine (nitrogen mustard). J Clin Oncol 1986; 4:1819-1826.
    
    

31. Ariyan S, Mitchell MS, Kirkwood JM. Regional isolated perfusion of high risk melanoma of the extremities with imidazole carboxamide. Surg.Gynecol.Obstet. 1984; 158:238-242.
    
    

32. Didolkar MS, Fitzpatrick JL, Jackson AJ, Johnston GS. Toxicity and complications of vascular isolation and hyperthermic perfusion with imidazole carboxamide (DTIC) in melanoma. Cancer 1986; 57:1961-1966.
    
    

33. Aigner K, Schwemmle K. Technik der isolierten Extremit�tenperfusion. Langenbecks.Arch.Chir. 1983; 359:113-122.
    
    

34. Vaglini M, Belli F, Marolda R, Prada A, Santinami M, Cascinelli N. Hyperthermic antiblastic perfusion with DTIC in stage IIIA-IIIAB melanoma of the extremities. Eur J Surg Oncol. 1987; 13:127-129.
    
    

35. Di Filippo F, Calabro A, Giannarelli D, Carlini S, Cavaliere F, Moscarelli F. Prognostic variables in recurrent limb melanoma treated with hyperthermic antiblastic perfusion. Cancer 1989; 63:2551-2561.
    
    

36. Fletcher WS, Woltering EA, Moseley HS, et al. Hyperthermic isolation limb perfusion (HILP) in the management of extremity melanoma and sarcoma with particular reference to the dosage, pharmacokinetics, and toxicity of cisplatin. Cancer Treat.Res. 1993; 62:241-244.
    
    

37. Hoekstra HJ, Schraffordt Koops H, De Vries LGEJ, Van Weerden TW, Oldhoff J. Toxicity of hyperthermic isoalted limb perfusion with cisplatin for recurrent melanoma of the lower extremity after previous perfusion. Cancer 1993; 72:1224-1229.
    
    

38. Klein ES, Ben-Ari GY. Isolation perfusion with cisplatin for malignant melanoma of the limbs. Cancer 1987; 59:1068-1071.
    
    

39. Thompson JF, Gianoutsos MP. Isolated limb perfusion for melanoma: effectiveness and toxicity of cisplatin compared with that of melphalan and other drugs. World J Surg. 1992; 16:227-233.
    
    

40. Santinami M, Belli F, Cascinelli N, Rovini D, Vaglini M. Seven years experience with hyperthermic perfusions in extracorporeal circulation for melanoma of the extremities. J Surg Oncol 1989; 42:201-208.
    
    

41. Kroon BBR, Klaase JM, van Geel AN, Eggermont AMM. Application of hyperthermia in regional isolated perfusion for melanoma of the limbs. Reg Cancer Treat 1992; 4:223-226.
    
    

42. Kroon BBR, Klaase JM, Van de Merwe SA, Van Dongen JA, Van der Zee J. Results of a double perfusion schedule using high-dose hyperthermia and melphalan sequentially for recurrent melanoma of the limbs: a pilot study. Reg Cancer Treat 1992; 4:305-308.
    
    

43. Cavaliere R, Cavaliere F, Deraco M, et al. Hyperthermic antiblastic perfusion in the treatment of stage IIIa-IIIab melanoma patients. Comparison of two experiences. Melanoma Res 1994; 4,Suppl 1:5-11.
    
    

44. Vrouenraets BC, Klaase JM, van Geel AN, et al. Regional isolated limb perfusion in patients with malignant melanoma. Onkologie. 1993; 16:163-169.
    
    

45. Klaase JM, Kroon BBR, Eggermont AMM, et al. A retrospective comparative study evaluating the results of mild hyperthermic versus controlled normothermic perfusion for recurrent melanoma of the extremities. Eur J Cancer 1995; 31A:58-63.
    
    

46. Clark WH, From L, Bernardino EA, Mihm MC. The histiogenesis and biological behavior of primary malignant melanomas of the skin. Cancer Res 1969; 29:705
    
    

47. Franklin HR, Schraffordt Koops H, Oldhoff J, et al. To perfuse or not to perfuse? A retrospective comparative study to evaluate the effect of adjuvant isolated regional perfusion in patients with stage I extremity melanoma with a thickness of 1.5 mm or greater. J Clin Oncol 1988; 6:701-708.
    
    

48. Edwards MJ, Soong SJ, Boddie AW, Balch CM, McBride CM. Isolated limb perfusion for localized melanoma of the extremity. Arch Surg 1990; 125:317-321.
    
    

49. Schraffordt Koops H, Oldhoff J, Oosterhuis JW, Beekhuis H. Isolated regional perfusion in malignant melanoma of the extremities. World J Surg. 1987; 11:527-533.
    
    

50. Klaase JM, Kroon BBR, van Geel AN, Eggermont AMM, Franklin HR, Hart AAM. Prognostic factors for tumor response and limb recurrence-free interval in patients with advanced melanoma of the limbs treated with regional isolated perfusion with melphalan. Surgery 1994; 115:39-45.
    
    

51. Skene AI, Bulman AS, Williams TR, Thomas JM, Westbury G. Hyperthermic isolated limb perfusion with melphalan in the treatment of advanced malignant melanoma of the lower limb. Br J Surg 1990; 77:765-767.
    
    

52. Hafstr�m L, Rudenstam CM, Blomquist E, et al. Regional hyperthermic perfusion with melphalan after surgery for recurrent melanoma of the extremities. J Clin Oncol 1991; 9:2091-2094.
    
    

53. Krementz ET, Muchmore JH, Carter RD, Sutherland CM. Multiple perfusions for melanoma. Melanoma Res 1994; 4,Suppl 1:39-44.
    
    

54. Lienard D, Ewalenko P, Delmotte JJ, Lejeune FJ. High-dose recombinant tumor necrosis factor alpha in combination with interferon gamma and melphalan in isolation perfusion of the limbs for melanoma and sarcoma. J Clin.Oncol. 1992; 10:52-60.
    
    

55. Lienard D, Eggermont AMM, Schraffordt Koops H, et al. Isolated perfusion of the limb with high-dose tumor necrosis factor-alpha (TNF-a), interferon-gamma (IFN-t) and melphalan for melanoma stage III. Results of a multi-centre pilot study. Melanoma Res 1994; 4 (S1):21-26.
    
    

56. Thom AK, Alexander HR, Andrich MP, Barker WC, Rosenberg SA, Fraker DL. Cytokine levels and systemic toxicity in patients undergoing isolated limb perfusion with high-dose tumor necrosis factor, interferon-gamma, and melphalan. J Clin Oncol 1995; 13:264-273.
    
    

57. Gerain J, Lienard D, Ewalenko P, Lejeune FJ. High serum levels of TNF-alpha after its administration for isolation perfusion of the limb. Cytokine. 1992; 4:585-591.
    
    

58. Fraker DL, Alexander HR. The use of tumour necrosis factor (TNF) in isolated perfusion: results and side effects. The NCI results. Melanoma Res 1994; 4,Suppl 1:27-29.
    

59. Vaglini M, Belli F, Ammatuna M, et al. Treatment of primary or relapsing limb cancer by isolation perfusion with high-dose alpha-tumor necrosis factor, gamma-interferon, and melphalan. Cancer 1994; 73:483-492.
    
    

60. Haier J, Hohenberger P, Schlag PM. Quantification of skeleton muscle damage after isolated limb perfusion by determination of myoglobin and creatinkinase. Eur J Surg Oncol. 1994; 20:(Abstract)
    
    

61. W�rl P, Eichfeld U, Pauer HD, Rose U, Dralle H. Hyperthermic regional cytostatic limb perfusion in patients with malignant melanoma - comparison between methotrexate and melphalan. Int J Surg Sci 1995; 2:241-244.
    
    

62. van Geel AN, Van Wijk J, Wieberdink J. Functional morbidity after regional isolated perfusion of the limb for melanoma. Cancer 1989; 63:1092-1096.
    
    

63. Vrouenraets BC, Eggermont AMM, Klaase JM, van Geel BN, Van Dongen JA, Kroon BBR. Long-term neuropathy after regional isolated perfusion for melanoma of the limbs. Eur J Surg Oncol. 1994; 20:681-685.
    
    

64. Vrouenraets BC, Klaase JM, Kroon BBR, van Geel BN, Eggermont AMM, Franklin HR. Long-term morbiditiy after regional isolated perfusion with melphalan for melanoma of the limbs. Arch Surg 1995; 130:43-47.
    
    

65. Sugarbaker EV, McBride CM. Survival and regional disease control after isolation-perfusion for invasive stage I melanoma of the extremities. Cancer 1976; 37:188-198.
    
    

66. Krementz ET. Regional perfusion - Current sophistication, what next ? Cancer 1986; 57:416-432.
    
    

67. Krige JEJ, King HS, Strover RM. Prophylactic hyperthermic limb perfusion in stage I melanoma. Eur J Surg Oncol. 1988; 14:321-326.
    
    

68. Henneking K, Binder J, Weyers W, Schwemmle K. Chirurgische Behandlung und regionale Chemotherapie beim Extremit�tenmelanom. Chirurg. 1993; 64:134-138.
    
    

69. Rosin RD, Westbury C. Isolated limb perfusion for malignant melanoma. Practitioner 1980; 224:188-198.
    
    

70. Lejeune FJ, Deloof T, Ewalenko P, et al. Objective regression of unexcised melanoma in-transit metastases after hyperthermic isolation perfusion of the limbs with melphalan. Rec Res Cancer Res 1983; 86:268-276.
    
    

71. Storm FK, Morton DL. Value of therapeutic hyperthermic limb perfusion in advanced and recurrent melanoma of the lower extremity. Am J Surg. 1985; 150:32-35.
    
    

72. Minor DR, Allen RE, Alberts D, Peng Y, Tardelli G, Hutchinson J. A clinical and pharmacokinetic study of isolated limb perfusion with heat and melphalan for melanoma. Cancer 1985; 55:2638-2644.
    
    

73. Klaase JM, Kroon BBR, van Geel AN, Eggermont AMM, Franklin HR, Van Dongen JA. Is there an indication for a double perfusion schedule with melphalan for patients with recurrent melanoma of the limbs? Melanoma Res 1994; 4,Suppl 1:13-16.