Klinik f�r Chirurgie und Chirurgische Onkologie
Universit�tsklinikum Charit�
Campus Buch
Direktor: Prof. Dr. med. Peter M. Schlag
Virchow Klinkum
Humboldt Universit�t zu Berlin
M�rz 1994
Folgende Grunds�tze gelten f�r die Antibiotika-Prophylaxe:
a) Indikation: Bei sicherer oder wahrscheinlicher intraoperativer Kontamination, oder bei
Implantation von Fremdmaterialien
b) Es wird grunds�tzlich eine Eindosisprophylaxe ("single shot") durchgef�hrt.
Dabei sollte eine einzelne therapeutische Dosis ca. 1 Std. vor Op.-Beginn, sp�testens mit
Narkoseeinleitung gegeben werden. Nur bei besonderer Indikation, z. B. bei OP-Zeiten �ber
4 Stunden oder Blutverlusten �ber 2 Litern, ist die Gabe einer 2. Dosis 6 Std. nach der
1. Dosis indiziert. Dies wird vom Operateur spezifisch angeordnet.
c) Die Antibiotikaprophylaxe wird im Allgemeinen mit Spizef� durchgef�hrt, sofern
hierf�r keine Kontraindikation von Seiten des Patienten oder von Seiten des zu
erwartenden Keimspektrums vorliegt. Sonderegelungen werden durch den Operateur mitgeteilt
oder sind bei den Organlokalisationen aufgelistet.
Soll die Antibiotika-Prophylaxe wirksam sein, so sind diese Kriterien unbedingt einzuhalten, insbesondere ist darauf Wert zu legen, da� die erste Applikation noch vor Operationsbeginn, also mit Narkoseeinleitung, erfolgt.
Die breite Anwendung von H2-Blockern hat die Einsch�tzung der Antibiotika-Prophylaxe in der Magenchirurgie ge�ndert; entsprechend der durch sie bewirkten S�ureblockade ist bei allen lumener�ffnenden Mageneingriffen mit einer potentiellen Kontamination zu rechnen. Eine wesentliche Voraussetzung zur Antibiotika-Prophylaxe ist damit gegeben.
Die Durchf�hrung der Prophylaxe erfolgt mit jeweils 2 g Spizef� i.v..
Sollte sich intraoperativ ein Befund ergeben, der einer Antibiotika-Therapie bedarf -
lokale oder diffuse Peritonitis - so erfolgt eine Therapie mit Rocephin�.
Die "normale" Cholecystektomie und Gallengangsrevisionen bed�rfen keiner Antibiotika-Prophylaxe. Elektive D�nndarmeingriffe bed�rfen ebenfalls keiner Antibiotika-Prophylaxe.
Antibiotika-Prophylaxe
Erste Applikation: mit Einleitung der Narkose 2 g Spizef�
Zweite Applikation: nur auf Anordnung, 6-8 Std. nach der ersten Applikation in
gleicher Dosierung
Betr�gt am Ende einer Operation der gesch�tzte Blutverlust mehr als 2 Liter, so ist eine
zus�tzliche Applikation von 2 g Spizef� am Ende der Operation erforderlich.
Sollte sich unerwartet intraoperativ ein Befund ergeben, der eine Antibiotika-Therapie
notwendig macht, z. B. Peritonitis, wird auf Rocephin�/Clont� �bergegangen (vergl.
"Antibiotika-Therapie")
Trinklavage und orthograde Darmsp�lung mit Golytely Trinkl�sung
Indikation: prinzipiell jeder Eingriff, der zu einer Colon- oder
Rektum-Anastomose f�hrt. Dies betrifft somit alle resezierenden Eingriffe an Colon oder
Rektum mit Ausnahme der abdominoperinealen Rektumresektion.
a) Trinklavage (normales Vorgehen):
Soweit nicht anders verordnet, trinken die Patienten in 2-3 st�ndigem Abstand 3 bis
maximal 5 l der k�hlen (nicht kalten) bis k�rperwarmen L�sung (10 Uhr, 13 Uhr, 16 Uhr,
ggf. mehr, bis der Stuhl klar wird).
b) Orthograde Darmsp�lung (wenn der Patient nicht in der Lage ist, die
Trinklavage durchzuf�hren):
Die Patienten erhalten �ber eine Magensonde per Tropfinfusion in etwa 4 Stunden 4-6 l der
L�sung verabreicht. Die Anwendungsdauer richtet sich nach der ausreichenden Reinigung des
Darmes.
In beiden F�llen ist um 18 Uhr und am n�chsten Tag, vor OP-Beginn eine
Elektrolytkontrolle durchzuf�hren.
Gegenanzeigen:
- Ileus
- hochgradig stenosierende Prozesse im Sigma und Rektum
- Zust�nde mit akuter Perforationsgefahr bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
- dekompensierte Herz- und Niereninsuffizienz
Allgemein gilt, da� eine Antibiotika-Prophylaxe bei elektiven
Eingriffen nicht erforderlich ist!
Eine Antibiotika-Prophylaxe ist nur indiziert:
a) bei Eingriffen mit prothetischem Material (z.B.: TEP)
b) bei Rezidiv-Eingriffen
c) bei ausgedehnten Eingriffen mit komplizierten Rekonstruktionen (z.B.
myocutane Lappenplastiken)
Durchf�hrung: 1 x 2 g Spizef� praeoperativ i.v., sp�testens bei Narkose-Einleitung.
zu a) und b): in Abh�ngigkeit vom Blutverlust (> 2 l) kann
eine zweite Applikation 6-8 Std nach der ersten erforderlich sein.
zu c): wegen der ausgedehnten Wundfl�chen und gro�fl�chigen
Kontaminationsm�glichkeit wird eine erweiterte Prophylaxe mit Zinacef� (3 x 1,5 g/d
�ber 5 Tage) vorgenommen.
Folgende Richtlinien gelten f�r den Fall der unmittelbar notwendigen Sofort- bzw. Blindtherapie. In den allermeisten F�llen handelt es sich dabei um eine kalkulierte Therapie, d. h., die Antibiotika-Therapie ist gegen die wahrscheinlichen Erreger zu richten. Vor Beginn der sogenannten kalkulierten bzw. blinden Antibiotikatherapie mu� f�r die Abnahme eines repr�sentativen Untersuchungsmaterials (Trachealsekret, Urin, Blut etc.) Sorge getragen werden.
Nach Vorliegen des Antibiogramms wird die Antibiotika-Therapie den neuen Ergebnissen angepa�t.
Die Peritonitis bedarf grunds�tzlich der chirurgischer Intervention
(Sanierung der Ursache, abdominelle Lavage, Drainage).
Bei Diagnosestellung wird umgehend die Antibiotikatherapie begonnen, die bis zum Vorliegen
des Antibiogramms mit Rocephin� (2 Tage 1 x 4 g danach jeweils 1 x 2 g/d) und Clont� (3
x 500 mg/d) durchgef�hrt wird.
Die blande Cholecystolithiasis, ebenso wie die Choledocholithiasis ohne anamnestisch dokumentierbare und klinisch zu erhebende entz�ndliche Ver�nderungen, ben�tigen keine Antibiotika-Therapie.
Bei Cholecystitis mit Verdacht auf ein Gallenblasenempyem wird, soweit
nicht unmittelbar eine Op.-Indikation gegeben ist, bis zur Operation mit Rocephin� (2
Tage 1 x 4 g, danach jeweils 1 x 2 g/d) behandelt.
Der Verdacht auf das Vorliegen einer Cholangitis rechtfertigt ebenfalls eine Monotherapie
mit Rocephin�.
Nach Objektivierung eines Infektes (BKS-Erh�hung, Temperatur, Eiter, infiziertes Haematom) im Bereich des Skelett-Systems ist eine chirurgische Intervention erforderlich. Eine zus�tzliche antibiotische Therapie wird, wenn erforderlich, (Prothesenimplantation) bis zum Erregernachweis mit Zinacef� (3 x 1,5 g f�r geplant zun�chst 5 Tage) durchgef�hrt.
Die Diagnose eines Harnweginfektes mu� durch klinische Symptomatik und
Ver�nderungen des Urinsedimentes best�tigt werden. Als antibiotisches
Initialtherapeutikum ist Cotrimoxal� (3x1 Tbl.) vorgesehen. Bei Vorliegen einer
Kontraindikation gegen Sulfonamide ist Tarivid� p.o. (2x200 mg) einzusetzen.
Noch vor der Antibiotika-Therapie ist Urin f�r den bakteriologischen Erregernachweis zu
gewinnen. Eine eventuelle Umstellung der Antibiotika erfolgt nach Antibiogramm.
Der nachgewiesene pulmonale Infekt rechtfertigt die
Antibiotikatherapie. Der Nachweis erfolgt r�ntgenologisch bei Vorliegen eines klinischen
Korrelates. Bis zum Eintreffen des Antibiogramms gelten folgende Richtlinien:
a) Pneumonie: Pipril� (3 x 4 g/d)
b) schwere Pneumonie (auf ITS erworben): Pipril� (3 x4 g/d) + Gentamycin� (1
x 240 mg/d, Spiegelbestimmung erforderlich).
c) Aspirationspneumonie: Pipril� (3 x 4 g/d) + Clont� (3 x500mg/d).
Die folgenden Antibiotika sind als Reserveantibiotika zu betrachten, d.h. sie sollten nur eingesetzt werden, wenn:
Die Therapie mit Antibiotika dieser Klasse bedarf ober�rztlicher Indikationsstellung.
Zu den Reserveantibiotika z�hlen:
Zienam� (Imipenem): breitestes Spektrum gegen sowohl grammpositive wie grammnegative Keime, nicht wirksam gegen oxacillinresistente S. aureus - nicht sicher wirksam gegen Pseudomonas spezies.
Targocid� (Teikoplanin): Staphylokokkenspezifikum, insbesondere bei Oxacillin-resistenten Staphylokokken wirksam.
Vancomycin� (Vancomycin): wie Teikoplanin
Ciprobay� i. v. (Ciprofloxacin): Breitspektrumantibiotikum mit guter Pseudomonas-wirksamkeit.
Tarivid� i.v. (Ofloxacin): wie Ciprobay
Fortum� (Ceftazidim): Cephalosporin mit Wirkungsschwerpunkt im grammnegativen Bereich, insbesondere Pseudomonasspezies
Sobelin� (Clindamycin): gute Weichgewebs- und Knocheng�ngigkeit, Staphylokokken und Anaerobierinfektionen.