Zeitn�he und Kontrollbedarf bei �rztlicher Dokumentation als Grundlage valider Daten f�r die Qualit�tssicherung in einer Chirurgischen Abteilung
Durch die Anforderungen des Gesundheitsstrukturgesetzes gewinnt die Leistungserfassung in den Operativen Fachabteilungen der Krankenhauser an Bedeutung. Die genauen Dokumentation des station�ren Aufenthaltes und insbesondere des Operationsverlaufs ist nicht mehr nur in �rztlichem Interesse. In den Verwaltungen wurde die Frage nach der Bettenbelegung durch ein orginares Interesse an Diagnose und Therapie abgel�st. Umgekehrt hat der �rztliche Leiter eine direkte Einflu�m�glichkeit auf die finanziellen Einnahmen seiner Abteilung. Nur durch eine effektive Zusammenarbeit kann eine L�sung f�r die anstehenden Probleme gefunden werden.
Basis f�r diese geforderte Diagnosen-und Leistungsdokumentation ist die ICD bzw. die ICPM. Die computergest�tzte medizinische Dokumentation mu� gew�hrleisten, das alle auswertungsrelevanten Diagnosen und Operationen mit den entsprechenden Codierungen gespeichert werden. Damit hat der Arzt sowohl die Verwaltungsanforderungen erf�llt, als auch die Basis f�r eine hochwertige Qualit�tssicherung geschaffen. Der Krankheitsverlauf wird transparent.
Eine adaquate Dokumentation im Krankenhaus mu� zeitnah durch denjenigen erfolgen, der die Untersuchung durchgef�hrt oder die Leistung erbracht hat. Dabei sollten die Leistungen direkt aus der medizinischen Dokumentation abgeleitet werden. Im OP erbrachte Leistungen m�ssen somit direkt aus der OP-Dokumentation abfallen. Die Leistungsdokumentation mu� durch �rzte unter kontinuierlicher Experten-Kontrolle erfolgen. Nur so kann eine Vollst�ndigkeit gew�hrleistet und das Auftreten systematischer Fehler rechtzeitig erkannt und beseitigt werden.