ANMELDEFORMULAR

Bitte ausfüllen und bis zum 31. Juli 1997 zurückschicken an:

Franz-Volhard-Klinik
z. Hd. Susanne Meißmer
Wiltbergstr. 50
13122 Berlin
Fax (0 30) 94 17-22 06
Name	.......................................................................................
Vorname(n)	.......................................................................................
Einrichtung	.......................................................................................
Abteilung	.......................................................................................
Straße	.......................................................................................
PLZ	.......................................................................................
Stadt	.......................................................................................
Telefon	.......................................................................................
Fax	.......................................................................................
E-mail	.......................................................................................

Ich nehme an folgendem Rahmenprogramm teil (die Teilnahme am Symposium inkl. Rahmenprogramm ist kostenlos!):

O	Eröffnungsvortrag mit anschließendem Festessen im "Schloß Dammsmühle" Freitag, 22. August 1997 um 19 Uhr Begleitperson: ............................................................................
O	Empfang bei Lufts Samstag, 23. August 1997 um 19 Uhr Begleitperson: .............................................................................

Ort, Datum : ...................................................................................

Unterschrift: ...................................................................................